I.

Berangkat Dari : Majene

( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :

Direktur RSUD Kab. Majene

dr. Hj. Yupie Handayani, M.Kes

Pangkat : Pembina Tk.1 / IVb
NIP. 197110408 200203 2 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran

Direktur RSUD Kab. Majene Direktur RSUD Kab. Majene

dr. Hj. Yupie Handayani, M.Kes dr. Hj. Yupie Handayani, M.Kes
Pangkat : Pembina Tk.1 / IVb Pangkat : Pembina Tk.1 / IVb
NIP. 197110408 200203 2 001 NIP. 197110408 200203 2 001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dines, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara mendapatkan rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 I.Berangkat Dari : Majene
( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :

Direktur RSUD Kab. Majene

dr. Nurlinah, Sp. P

Pangkat : Pembina Tk.I / IVb
NIP : 19780430 200604 2 032
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran

Direktur RSUD Kab. Majene Direktur RSUD Kab. Majene

dr. Nurlinah, Sp.P dr. Nurlinah, Sp.P

Pangkat : Pembina Tk. I / IVb Pangkat : Pembina Tk.I / IVb
NIP : 19780430 200604 2 032 NIP : 19780430 200604 2 032

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dines, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara mendapatkan rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 I.Berangkat Dari : Majene
( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :

An.Direktur RSUD Majene

Kepala Bagian Tata Usaha

Ns.Ibrahim,M.Kep,Sp.Kep.MB
Pangkat : Penata TK.I.III/d
NIP : 198310192009041001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran

An.Direktur RSUD Majene An.Direktur RSUD Majene

Kepala Bagian Tata Usaha Kepala Bagian Tata Usaha

Ns.Ibrahim,M.Kep,Sp.Kep.MB Ns.Ibrahim,M.Kep,Sp.Kep.MB
Pangkat : Penata TK.I.III/d Pangkat : Penata TK.I.III/d
NIP : 198310192009041001 NIP : 198310192009041001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dines, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara mendapatkan rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

I.Berangkat Dari : Majene

( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :

Direktur RSUD Majene

dr. Nurlinah, Sp. P

Pangkat : Pembina Tk.I / IVb
NIP : 19780430 200604 2 032
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Balai Besar Pelatihan Kesehatan Jakarta Balai Besar Pelatihan Kesehatan Jakarta

Sri Hartanti, SI.Com.MI.Com Sri Hartanti, SI.Com.MI Com

NIP : 196606241990032001 NIP : 196606241990032001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dines, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara mendapatkan rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 I.Berangkat Dari : Majene
( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :

an. Direktur RSUD Kab. Majene

Kepala Bidang Perencanaan

Dermawansyah Maulana ,SE

Pangkat : Penata TK.I.III/d
NIP : 19820525 200904 1 007
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran

an. Direktur RSUD Kab. Majene an. Direktur RSUD Kab. Majene
Kepala Bidang Perencanaan Kepala Bidang Perencanaan

Dermawansyah Maulana ,SE Dermawansyah Maulana ,SE

Pangkat : Penata TK.I.III/d Pangkat : Penata TK.I.III/d
NIP : 19820525 200904 1 007 NIP : 19820525 200904 1 007
VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dines, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara mendapatkan rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.