I.

Berangkat dari : Kota Surabaya

(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 05 Juni 2017
Ke : Kabupaten Jombang

Ketua

BAP-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd

NIP. 19540115 198102 2001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

Kepala Sekolah,

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kolom ini, ditanda tangani oleh
Kepala : Pada tanggal :
Kepala Sekolah/Madrsah

Kepala :

VI. Tiba kembali di :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal

Ketua Ketua

BAP-S/M Prov. Jawa Timur BAP-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd
NIP. 19540115 198102 2001 NIP. 19540115 198102 2001

VI. Catatan Lain – lain :

VIII.PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Kota Surabaya
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 12 Juni 2017
Ke : Kabupaten Jombang

Ketua

BAP-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd

NIP. 19540115 198102 2001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

Kepala Sekolah,

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kolom ini, ditanda tangani oleh
Kepala : Pada tanggal :
Kepala Sekolah/Madrsah

Kepala :

VI. Tiba kembali di :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal

Ketua Ketua

BAP-S/M Prov. Jawa Timur BAP-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd
NIP. 19540115 198102 2001 NIP. 19540115 198102 2001

VI. Catatan Lain – lain :

VIII.PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Kota Surabaya
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 19 Juni 2017
Ke : Kabupaten Jombang

Ketua

BAP-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd

NIP. 19540115 198102 2001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

Kepala Sekolah,

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kolom ini, ditanda tangani oleh
Kepala : Pada tanggal :
Kepala Sekolah/Madrsah

Kepala :

VI. Tiba kembali di :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal

Ketua Ketua

BAP-S/M Prov. Jawa Timur BAP-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd
NIP. 19540115 198102 2001 NIP. 19540115 198102 2001

VI. Catatan Lain – lain :

VIII.PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Keterangan :

1. Blangko SPPD seperti di atas, disiapkan oleh BAP S/M Provinsi Jawa Timur
2. Nama Sekolah/Madrasah, Kecamatan, dan Kabupate/Kota dimana anda
ditugaskan untuk visitasi akreditasi,langsung dapat ditulis oleh
Sekolah/Madrasah atau Asesor.
3. Nama dan NIP (jika ada) Kepala/Sekolah, dimana anda ditugaskan untuk visitasi
akreditasi, langsung dapat ditulis oleh Sekolah/Madrasah atau Asesor.
Catatan :
Jika Kepala Sekolah/Madrasah berhalangan atau tidak berada ditempat,
dapat diwakili oleh Guru/Wakil/Petugas yang ditunjuk/mewakili.

4. Tanggal ditulis (SESUAI CONTOH pada SET 1, 2 dan 3).

5. Stempel : adalah stempel sekolah/madrasah, dimana anda ditugaskan untuk
visitasi akreditasi.
6. Pada saat menyerahkan laporan hasil visitasi, tiap Asesor harus menyerahkan
SPPD 3 set (yaitu Set 1, 2 dan 3) sesuai dengan jumlah sekolah/madrasah
sasaran visitasi.
Catatan :
Tiap 1 (satu) set SPPD rangkap 3 lembar.
7. Jika anda menerima SPPD dari Pantia sebanyak 6 set, itu peruntukkan Asesor I
dan II masing-masing 3 set.
8. Jika SPPD yang diserahkan ke BAP S/M Provinsi Jawa Timur belum lengkap,
maka “biaya visitasi” belum dapat dibayarkan kepada asesor yang
bersangkutan/ ditangguhkan.

BAP S/M PROVINSI JAWA TIMUR