IV - 05

INSTRUMEN VERIFIKASI
8 STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN ( SNP )
STANDAR SARANA PRASARANA
Nama Sekolah : …………………………………………………....
Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………....
Alamat Sekolah : ……………………………………………………
……………………………………………………
Bubuhkan tanda chek list ( V ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya :
No Aspek Bukti fisik Ada Tidak Satuan
Permendiknas No. 24
A ....... set
Tahun 2007
B TANAH
1. Status hak milik Sertifikat Hak Milik (SHM) ....... m2
tanah sekolah
2. Sanitasi a. Sanitasi air bersih ....... m
b. Sanitasi air kotor ....... m
3. Ijin Mendirikan IMB : ruang/kelas baru, .... Buah
Bangunan ( IMB )
4. Pemeliharaan Secara Fisik bangunan sekolah .... Ruang
periodik.

C BANGUNAN/RUANG
1. Ruang kelas Ruang kelas .... Ruang
2. Ruang Perpustakaan Ruang Perpustakaan .... Ruang
. 3. Ruang Laboratorium Ruang Laboratorium .... Ruang
4. Ruang Kepala Ruang Pimpinan/KS .... Ruang
Sekolah
. 5. Ruang Guru Ruang Guru .... Ruang
6. Ruang TU Ruang TU .... Ruang
7. Ruang Rapat/Aula Ruang Rapat/Aula .... Ruang
8. Tempa Beribadah Tempat Beribadah .... Ruang
9. Ruang BK Ruang BK .... Ruang
10. Ruang UKS Ruang UKS .... Ruang
11. Ruang OSIS Ruang OSIS .... Ruang
12. Kamar Mandi/WC Kamar Mandi/ WC .... Ruang
No Aspek Bukti fisik Ada Tidak Satuan
13. Gudang Gudang .... Ruang
14. Ruang sirkulasi Rumah jalan antar ruangan .... Ruang
15. Tempat Olahraga Lapangan/lahan olah raga .... Ruang
sekolah
16. Kantin sekolah Kantin sekolah .... Ruang
17. Tempat Parkir Tempat Parkir .... Ruang
18, Tembok Keliling Tembok Keliling ..... m
19. Gapura Gapura ....... Unit
20. Dapur Dapur .... Ruang

D. RUMAH DINAS
1. Kepala Sekolah Rumah dinas KS ..... Unit
2. Penjaga Rumah penjaga ..... Unit

E. KENDARAAN
DINAS
1. Mobil Mobil ..... buah
2. Sepeda Motor Sepeda Motor ..... buah

F. MEBELER DAN INVENTARIS LAINNYA

1. Meja Siswa Meja Siswa ..... buah
2. Kursi Siswa Kursi Siswa ..... buah
3. Kursi Tamu Kursi Tamu ....... stel
4. Kursi Lipat Kursi Lipat ..... buah
5. Kursi Plastik Kursi Plastik ..... buah
6. Meja ketik Meja ketik ..... buah
7. Meja Komputer Meja Komputer ..... buah
8. Mesin Ketik Mesin Ketik ..... buah
9. Kalkulator Kalkulator ..... buah
10. Mesin stensil Mesin stensil ..... buah
11. Rak kayu Rak kayu ..... buah
12. Filling Kabinet Filling Kabinet ..... buah
13. Almari Kaca Almari Kaca ..... buah
14. Papan Nama Instansi Papan Nama Instansi ..... buah
15. Papan Tulis Papan Tulis ..... buah
16. White Board White Board ..... buah
17. Perforator Perforator ..... buah
18. O H P OHP ..... buah
19. Almari Kayu Almari Kayu ..... buah
20. Almari Rak Almari Rak ..... buah
21. Meja Besi Meja Besi ..... buah
No Aspek Bukti fisik Ada Tidak Satuan
22. Kursi Besi Kursi Besi ..... buah
23. Tenda Tenda ..... buah
24. Jam Dinding Jam Dinding ..... buah
25. Kompor Gas Kompor Gas ..... buah
26. Radio Radio ..... buah
27. Televisi Televisi ..... buah
28. Tape Recorder Tape Recorder ..... buah
29. Amplifire Amplifire ..... buah
30. Load Speaker Load Speaker ..... buah
31. Megaphone Megaphone ..... buah
32. Tustel/Kamera Tustel/Kamera ..... buah
33. Mesin jahit Mesin jahit ..... buah
34. Mesin obras Mesin obras ..... buah
35. Timbangan Timbangan ..... buah
36. Gambar garuda Gambar garuda ..... buah
37. Lambang Korpri Lambang Korpri ..... buah
38. Tiang Bendera Tiang Bendera ..... buah
39. Kaca hias Kaca hias ..... buah
40. Dispenser Dispenser ..... buah
41. Hidran Kebakaran Hidran Kebakaran ..... buah
42. Laptop Laptop ..... buah
43. L C D LCD ..... buah
44. Komputer Komputer ..... buah
45. Tablet Tablet ..... buah
46. Printer Printer ..... buah
47. Brand Kas Brand Kas ..... buah
48. Gambar Presiden dan Gambar Presiden dan ..... buah
Wapres Wapres
G. ALAT OLAH RAGA
1. Lompat tinggi Alat lompat tinggi ..... Set
2. Senam Alat Senam ..... Set
3. Sepak Bola Bola ..... buah
4. Sepak Bola Sepatu ..... buah
5. Bola Voly Net Bola Voly ..... buah
6. Bola Voly Bola Voly ..... buah
7. Bola voly Peluit ..... buah
8. Badminton Alat Badminton ..... buah
9. Badminton Raket Badminton ..... buah
10. Tenis Alat Tenis ..... buah
11. Tenis Raket Tenis ..... buah
12. Lembing Alat Lembing ..... buah
No Aspek Bukti fisik Ada Tidak Satuan
13. Tolak Peluru Alat tolak Peluru ..... buah
14. Lempar Cakram Alat lempar Cakram ..... buah
15. Tenis Meja Meja Tenis Meja ..... buah
16. Tenis Meja Bad Tenis Meja ..... buah
17. Bola Basket Bola Basket ..... buah
18. Bola tangan Bola tangan ..... buah
19. Takraw Net Takraw ..... buah
20. Takraw Bola Takraw ..... buah
21. Meteran Meteran ..... buah
22. Stopwatch Stopwacht ..... buah
H. ALAT MUSIK/KESENIAN
1. Gitar Kayu Gitar Kayu ..... buah
2. Gitar listrik Gitar listrik ..... buah
3. Organ Organ ..... buah
4. Pianika Pianika ..... buah
5. Drumband Drumband ..... buah
6. Kentongan Kentongan ..... buah
7. Gamelan Gamelan ..... buah
8. Rebana Rebana ..... buah
9. Angklung Angklung ..... buah
10.Suling Suling ..... buah
11.Pakaian Tari Pakaian Tari ..... buah
12.Piano Piano ..... buah
13.Alat Band Alat Band ..... buah

I. ALAT LABORTORIUM
1. Alat Lab. IPA Alat Lab. IPA/Fisika ....... unit
Alat Lab. Kimia ....... unit
Alat Lab. Biologi ....... unit
2. Alat Lab. Komputer Alat Lab. Komputer ....... unit
3. Alat Lab. Bahasa Alat Lab. Bahasa ....... unit

J. ALAT PERAGA
1. Matematika Alat Pelajaran/peraga ...... Set
2. I P S Alat Pelajaran/peraga ....... Set
K. BUKU
J 1. Agama Islam Buku Pelajaran ..... buah
2. PPkn Buku Pelajaran ..... buah
3. Bahasa Indonesia Buku Pelajaran ..... buah
4. Bahasa Inggris Buku Pelajaran ..... buah
No Aspek Bukti fisik Ada Tidak Satuan
 5. Bahasa Jepang Buku Pelajaran ..... buah
6. Bahasa Jerman Buku Pelajaran ..... buah
7. Matematika Buku Pelajaran ..... buah
8. Fisika Buku Pelajaran ..... buah
9. Biologi Buku Pelajaran ..... buah
10. Kimia Buku Pelajaran ..... buah
11. Geografi Buku Pelajaran ..... buah
12. Sejarah Buku Pelajaran ..... buah
13. Ekonomi Buku Pelajaran ..... buah
14. Seni Budaya Buku Pelajaran ..... buah
15. Prakarya Buku Pelajaran ..... buah
16. Bahasa Jawa Buku Pelajaran ..... buah
17. Mulok Buku Pelajaran ..... buah
L. LAINNYA
1. Listrik Daya Listrik .... Watt
2. Alat bengkel Peralatan Bengkel ..... Unit
M. ADMINISTRASI BARANG
1. Buku Inventaris ..... buah
2. Kartu Inventaris Ruangan ( KIR ) ..... buah
3. Kartu Inventaris Barang ( KIB ) ..... buah
4. Laporan Inventaris Barang ..... buah
Catatan :
- Jenis Sarpras/Peralatan yang belum terdaftar di instrumen untuk dilampirkan.

Kesimpulan :
1. Bukti fisik tersedia/ada : ……..........................................................................…
2. Bukti fisik yang tidak tersedia : ……...........................................................................…
3. ……………………………….........................................................................………….
Saran :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Banjarnegara, .….. Februari 2020

Kepala Sekolah Verifikator

……………………………….. ………………………………….
NIP. NIP.