I.

Berangkat dari : Kecamatan Wangon

Ke :
Pada tanggal :

CAMAT WANGON

ARIF EPENDI, AP., M.Si.

NIP. 19730603 199403 1 003

II. Tiba di : II. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Vt Kepala :

III. Tiba di : III. Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : IV. Berangkat dari : Maret 2018

Pada tanggal : Maret 218 Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat : Kecamatan Wangon perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kedudukan) mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada : yang sesingkat-singkatnya.
tanggal

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

ARIF EPENDI, AP., M.Si. ARIF EPENDI, AP., M.Si.

NIP. 19730603 199403 1 003 NIP. 19730603 199403 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII PERHATIAN :
.
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan yang berlaku apabila keuangan Negara/Daerah menderita
rugi akibat kesalahan/kelalaian dan kealpaannya.