I.

Berangkat dari : Tumbang Baraoi

(Tempat Kedudukan)
Ke : Kasongan
Pada Tanggal :

Plt. Kepala UPTD Kecamatan Petak Malai

Puskesmas Tumbang Baraoi

HESTI LOREN, A. Md. Keb

NIP. 198407312009042001
II. Tiba di : Kasongan Berangkat dari : Kasongan
Pada Tanggal : Ke : Tumbang Baraoi
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : VI. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala : atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala UPTD Kecamatan Petak Malai Kepala Dinas Kesehatan

Puskesmas Tumbang Baraoi Kabupaten Katingan

HESTI LOREN, A. Md. Keb dr. ROBERTUS PAMURYANTO, M.Si

NIP. 198407312009042001 NIP. 196611192000031003
VII. CATATAN LAIN-LAIN :

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan pengeluaran
bertanggung jawab secara berjenjang berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.