Pernyataan pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan pejabat / pegawai yang melakukan perjalanan

Dinas dibalik ini serta pejabat yang memberikanperintah yang kepentingan dinas menyatakan bahwa perjalanan tersebut
benar dilakukan atas perintahnya dan kepentingan dinas.

I. Berangkat dari ( tempat kedudukan ) I. Berangkat dari : Ambon

Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
Ke Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :
Kuasa Pengguna Anggaran

PITHER PAKABU, ST. M.Si

NIP 196912181996031005

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : Ambon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya.
Output : Pejabat Pembuat Komitmen
Output :

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

AJENG CITRA TRIYUNIARTHI, S.T., M.Sc. AJENG CITRA TRIYUNIARTHI, S.T., M.Sc.
NIP. 198406032010012013 NIP. 198406032010012013

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/
tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaanya.