BIODATA

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………..

2. NIP (Jika PNS) : …………………………………………………………..

3. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………..

4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..

5. Agama : …………………………………………………………..

6. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………..

7. Jabatan : …………………………………………………………..

8. Pangkat/Golongan (Jika : …………………………………………………………..

PNS)

9. Unit Kerja : …………………………………………………………..

10. Masa Kerja : …………………………………………………………..

11. Alamat Kantor : …………………………………………………………..

Kab/Kota/Provinsi : …………………………………………………………..

Telp : …………………………………………………………..

12. Alamat Rumah : …………………………………………………………..

Kab/Kota/Provinsi : …………………………………………………………..

Telp/HP : …………………………………………………………..

13. Alamat Email : …………………………………………………………..

14. NPWP : …………………………………………………………..

 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

LIYU, S.Pd, M.Pd

NIP.198804192019021005

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut di atas dilakukan atas perintahnya dalam waktu
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

LIYU, S.Pd, M.Pd Adi Rahmatullah,

Landi Ramatullah,S.E.
SE
NIP.198804192019021005 NIP.198804192019021005
NIP
VI. Catatan Lain - Lain

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/
tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaan, (Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal 3 Januari 2003 No. 7/KMK.02/2003)