I. Berangkat dari : Kel. Kemalaraja, Kec.

BTA Timur
Tempat yang dituju :
Pada tanggal :

Kepala BPS Kab. Ogan Komering Ulu,

Mukti Riadi, S.ST., M.Si.

NIP. 19740729 199712 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Tempat Tujuan :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Tempat Tujuan :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Tempat Tujuan :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VII. Tiba di : Kel. Kemalaraja, Kec. BTA Timur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada Tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Ratna Achdiati Permatasari, S.Si. Ratna Achdiati Permatasari, S.Si.

NIP. 19940614 201903 2 001 NIP. 19940614 201903 2 001
VIII Catatan Lain :

XXI Perhatian :
.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.