MATERI

FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

Persalinan dapat berjalan dengan normal apabila faktor – faktor yang mempengaruhi
persalinan dapat bekerja sama dengan baik yaitu power, passage, dan passenger.
1.      POWER/ TENAGA YANG MENDORONG ANAK
Power atau tenaga yang mendorong persalinan adalah:
a)      His
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari kehamilan
sebelum persalinan dimulai, sudah ada kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his
palsu, yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan daripada kontraksi dari Braxton Hicks.
Kontraksi Rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan adalah:
-          Lamanya kontraksi: kontraksi berlangsung 45 detik sampai 75 detik.
-          Kekuatan kontraksi: menimbulkan naiknya tekanan intrauterine sampai 35 mmHg. Kekuatan
kontraksi secara klinis ditentukan dengan mecoba apakah kita dapat menekan dinding rahim ke
dalam.
-          Interval anatara dua kontraksi: pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit,
pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam:
-          His pembukaan, ialah his yang menimbulkan pembukaan dari serviks.
-          His pengeluaran, ialah his yang mendorong anak keluar. His pengeluaran biasanya disertai
dengan keinginan mengejan.
-          His pelepasan uri yang melepaskan uri.
b)      Tenaga mengejan
Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak
keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan
peninggian tekanan abdominal.
Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar tapi jauh lebih kuat
lagi.rupanya waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul sauatu reflex yang mengakibatkan
bahwa pasien menutup glottisnya, mengontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya
kebawah.
Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil, kalau pembukaan sudah lengkap dan paling
efektif sewaktu kontraksi rahim. Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada
 penderita yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga
mengejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.

2.      PASSENGER
Terdiri dari janin, plasenta dan amneon.
a)      Janin
 Janin adalah passage utama lewat jalan lahir. Bagian janin yang paling penting (karena
ukurannya paling besar) adalah kepala. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan
persalinan. Ukuran kepala lebih lebar dari bahu dan kurang lebih seperempat dari panjang bayi.
96% bayi dilahirkan dengan bagian kepala lahir pertama. Kepala paling banyak mengalami cedera
pada persalinan, sehingga dapat membahayakan hidup dan kehidupan janin kelak: hidup
sempurna,cacat atau akhirnya meninggal. Biasanya apabila kepala janin sudah lahir, maka bagian-
bagian lahir dengan mudah menyusul kemudian.

Kepala janin dan ukuran-ukurannya

Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala
dapat mempengaruhi jalan persalinan.
1.      Tulang Tengkorak ( Cranium )
 a.       Bagian muka dan tulang-tulang dasar tengkorak
b.      Bagian tengkorak :
-          Os Frontalis
-          Os Parientalis   
-          Os Temporalis                       
-          Os Occipitalis
c.       Sutura
-          Sutura Frontalis
-          Sutura Sagitalis
-          Sutura Koronaria
-          Sutura Lamboidea
d.      Ubun-ubun ( Fontanel )
-          Fontanel mayor / bregma
-          Fontanel minor
2. Ukuran-ukuran kepala
a.       Diameter
-          Diameter Occipito frontalis ± 12 cm
-          Diameter Mento Occipitalis ± 13,5 cm
-          Diameter Sub Occipito Bregmatika ± 9,5 cm
-          Diameter Biparietalis ± 9,25 cm
-          Diameter Ditemporalis ± 8 cm
b.      Ukuran  Cirkumferensial ( Keliling )
-                                 Cirkumferensial fronto occipitalis ± 34 cm
-                                 Cirkumferensia mento occipitalis ± 35 cm
-          Cirkumferensia sub occipito bregmatika ± 32 cm
3.      Ukuran badan yang lain
a.       Bahu :
-          Jarak : 12 cm
-          Lingkaran : 34 cm
b.      Bokong
Jarak trochanter : 9,5 – 10 cm

Postur janin dalam rahim

            1)  Sikap (harbitus)
            Sikap menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap
tulang punggungnya. Janin umunya dalam sikap fleksi dimana kepala, tulang punggung dan kaki
dalam keadaan fleksi, serta tulang lengan silang di dada.
            2)  Letak janin
            Letak janin adalah bagaimana sumbu janin berada terhadap sumbu ibu, misalnya letak
lintang dimana sumbu janin tegak lurus pada sumbu ibu, letak membujur dimana sumbu janin
sejajar dengan sumbu ibu, ini bisa letak kepala atau letak sunsang.
Letak terbagi menjadi 2:
a.        Letak longitudinal
Yaitu sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu bisa berupa letak kepala atau letak sungsang. Letak
kepala dibagi menjadi 2:
·         letak fleksi. Yaitu letak belakang kepala.
·         Letak defeksi, terdiri dari letak puncak kepala, letak dahi dan letak muka.
Letak sunsang terbagi menjadi 3:
·         Letak bokong sempurna (complete breech)
·         Letak bokong (frank breech)
·         Letak bokong tidak sempurna (incomplete breech)

b.       Letak oblik

sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45 derajat, membentuk letak oblik, yang tidak
stabil dan selalu berubah menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan.
            3)  Presentasi
            Preseentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang adda di bagian bawah rahim
yang dijumpai pada palpasi atu pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi
bokong, presentasi bahu, dll. 
·         Presentasi kepala. (Hubungan kepala dengan tubuh janin).
Bila kepala fleksi sempurna sehingga dagu berada ditoraks presentasi dipertimbangkan
sebagai verteks atau oksipital. Sesungguhnya verteks terletak tepat didepan ubun-ubun kecil dan
onsisiput tepat dibelakangnya.
·         Presentasi wajah
Jauh lebih jarang, leher janin  dapat mengalami hiperektensi sehingga oksiput dan
punggung saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan jalan lahir.
·         Presentasi sinsiput dan dahi
Kepala janin dapat mengalami suatu posisi diantara kedua keadan ini, pada beberapa kasus
terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi yaitu fontanel anterior (ubun- ubun beasr/ bregma). –
persentasi sinsiput, atau mengalami ekstensi parsial dengan dahi sebagai bagian terbawah disebut
presentasi dahi. Ketika persalian maju presantasi sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi
presentasi verteks atau muka karena masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.
·         Presentasi bokong
Bila janin presentasi bokong.  Terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat terjadi.
v  Apabila paha berada dlam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan, hal ini disebut
presentasi bokong murni (frank breech)
v  Jika paha fleksi diabdomen dan tu gkai bwaha terletak diatas oaha keadan ini disebut presentasi
bokong sempurna (complete breech)
v  bila salah satu atau kedua kaki atau satu atau kedua lutut merupaka bagian terbawah hal ini disebut
presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech) atau presentasi bokong kaki (footling
breech).
 4) Posisi
            Merupakan indicator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan,
kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal pelvis). Misalnya pada letak belakang
kepala (lbk), ubun-ubun kecil (uuk) kiri depan, uuk kanan belakang.

b)  Amneon (Air ketuban)

            Setelah kantong amnion pecah dan mengeluarkan cairan amnion pada waktu persalinan,
servik yang berdilatsi menekan kuat kulit kepala janin sehingga mengurangi aliran balik limfatik
dan vena dari kulit kepala janin. Hal ini menyebabkan pembengkakan jaringan di bawah kulit dan
disebut kaput suksedanium. Kaput ini lunak dan berfluktuasi pada penekanan dan hilang dalam
waktu beberapa hari.
Di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan korion
terdapat air ketuban. Volume air ketuban pada umur kehamilan cukup bulan adalah 1000-1500 ml.
Ciri-cirinya:
o   Berwarna putih agak keruh
o   Bau yang khas (agak amis dan manis)
Kadang-kadang cairan amnion berwarna kehijauan pada saat partus karena bercampur dengan
mekonium.

c)  Plasenta
            Placenta normal beratnya kira-kira 500gr atau seperenam dari berat badan janin,
diameternya rata-rata 15-20 cm dengan tebal 2,5 cm. 
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan tebal lebih
kurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gram.
Jenis-jenis insersio tali pusat:
o   Insersio sentralis : tengah
o   Insersio lateralis : agak ke pinggir
o   Insersio marginalis : pinggir
o   Insersio velamentosa : tali pusat berada diluar plasenta dan hubungan dengan plasenta melalui
selaput janin
 Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu. Letak
plasenta umumnya di depan atau dibelakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal
ini adalah fisiologis karena permukaan bagian korpus uteri lebih luas.
Plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu villi koriales yang
berasal dari korion dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.
Fungsi plasenta:
o   Sebagai alat yang memberi makanan pada janin (nutritif)
o   Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme (ekskresi)
o   Sebagai alat yang memberi zat asam dan mengeluarkan CO2 (respirasi)
o   Sebagai alat yang membentuk hormon
o   Sebagai alat menyalurkan berbagai anti body ke janin
Pelepasan plasenta
Normalnya pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan organ
ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa cm diatas segmen bawah
yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak dibawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan
ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi
 plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini,
organ ini memperbesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menkuk.
Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan decidua yang paling lemah lapisan spongiosa,
atau decidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi
pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi dibawahnya.
3.      PASSAGE
Passage adalah jalan lahir dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul,
vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan
otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam
proses persalinan. Janin harus berhasil menyusuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relative
kaku.oleh karena itu ukuran dan bentu panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai.

Anatomi jalan lahir terdiri atas :

1.   Bagian keras tulang – tulang panggul ( rangka panggul )
a)      Pelvis terdiri dari empat bagian : dua tulang inominata, sacrum, dan koksigis. Setiap tulang
inominata memiliki tiga bagian : pubis, iskium, dan ilium. Tulang ileum adala bagian posterior dan
bagian atas tulang inominata. Kedua ilia membentuk pelvis palsu , bersama, dengan sacrum
menjadi pananda tulang yang penting dari insisura sakroiliaka. Iskium adalah bagian medial dan
bawah tuber iskiadikum, dan dinding sisi pelvis. Pubis adalah bagian anterior tulang inominata.
Dua tulang pubis saling bergabung satu sama lain di bagian depan simfisis pubis dan sudut-sudut
inferior dari ramus desenden membentuk penanda tulang yang penting arkus pubis.
Sakrum dan koksigis membentuk bagian posterior pelvis. Sakrum dibentuk dari penyatuan
lima vertebra sakral, termasuk penanda tulang yang penting padapromontorium sakrum, dan
menggabungkan koksigis pada simfisis sakrokoksigea. Os koksigis dibentuk dari penyatuan empat
(kadang tiga atau lima) vertebra rudimenter, biasanya dapat digerakkan, dan os koksigis
merupakan penanda tulang yang penting.
Simfisis sakrokoksigea, simfisis pubis, dan dua sinkrondois sakroiliaka (artikulasi
sakroiliaka) merupakan sendi-sendi amfiartrodial, yang terdiri dari jaringan tulang rawan
(kartilago) dan ligamen yang menggabungkan tulang-tulang pelvis.
a. Pelvis dibagi oleh linea terminalis menjadi beberapa :
1).   Pelvis mayor diatas dermakasi ini dan pelvis minor dibawahnya. Pelvis mayor (palsu) adalah
bagian diatas pintu atas panggul dan tidak berkaitan dengan persalinan.
2)  Pelvis minor (sejati) membentuk jalur tulang yang dilalui janin untuk dilahirkan pervagina.
Oleh karena itu, kontruksi, bidang, dan diameternya merupakan unsur-unsur obstetrik yang paling
penting.
Pelvis minor mempunyai  lima batasan :
a)  Bagian superior : promontorium sakrum, linea terminalis, batas atas tulang pubis.
b)  Bagian inferior : batas inferior tuber iskiadikum dan ujung koksigis.
c)  Bagian posterior : permukaan anterior sakrum dan koksigis.
d)  Bagian lateral : insisura sakroiliaka dan ligamen serta permukaan dalam tulang iskium.
e)  Bagian anterior : foramen obturatum dan permukaan posterior simfisis pubis, tulang-tulang
pubis, dan ramus asenden tulang-tulang iskium.
Pelvis minor (sejati) memiliki tiga bidang yang secara obstetrik bermakna : pintu atas
panggul, pintu tengah panggul, dan pintu bawah panggul. Untuk masing-masing bidang ada enam
diameter secara teoretis. Namun, tidak semua diameter digunakan dalam pengukuran atau
mendiskusikan masing-masing bidang atau dalam pembahasan mengenai tipe pelvis. Bidang
 sagital (anterior dan posterior) mengukur jarak dari titik tengah diameter transversa ke titik-titik
yang digunakan untuk mengukur diameter anteroposterior.

b. Pintu Atas Panggul

PAP adalah batas dari pinggul kecil, bentuknya bulat oval. Batas-batasnya : promotorium,
sayap sacrum, linea innominata, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas symphisis.
Biasanya 3 ukuran ditentukan dari PAP :
1)      Ukuran muka belakang diameter anterior posterior – konjugata vera panjangnya 11 cm dari
promotorium ke pinggir atas sympisis conyugata obstetrika antara promotorium dengan tonjolan
sympisis sedikit dibawah pinggir atas sympisis ini sangat penting. Pada wanita hidup
conyugatavera tidak dapat diukur langsung tapi dapat diperhitungkan dari konjugata diagonalis
dari promotorium ke pinggir bawah sympisis CV = CD – (1,5 cm – 2 cm).
2)      Ukuran melintang yaitu jarak antara linea terminalis (diameter tranversal) adalah ukuran terbesar
antara linea innominata di ambil tegak lurus pada conjungata vera (12,5 – 13 cm).
3)      Ukuran serong (diameter obliqua) dari articulatio sacro iliaca ke tuberculum pumicum dari
belahan panggul yang bertentangan (12,5 – 13 cm)