BIODATA PESERTA

RAPAT KOORDINASI PENELUSURAN ALUMNI

(TRACER STUD)

1. N A M A : ......................................................................

2. NIP : ......................................................................
3. JENIS KELAMIN : ......................................................................
4. TEMPAT/TGL.LAHIR : ......................................................................

5. A G A M A : ......................................................................
6. JABATAN/GOL : ......................................................................
7. INSTANSI : ......................................................................
8. NOMOR NPWP : ......................................................................
9. ALAMAT KANTOR : ......................................................................
.......................................................................

.......................................................................
Telp : .......................................................

Email : .......................................................
9. ALAMAT RUMAH : .......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................
Telp/Hp : .......................................................

Email : .......................................................

………….,………-………………………-2023

TTD

*) Coret yang tidak perlu

……………………………………………………
 Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

VI. Catatan lain-lain :

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.(angka 8 Lampiran
Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 No. B.296/MK/I/4/1974)