I Berangkat dari : Matur

(Tempat Kedudukan)
Ke : Bukittinggi
Pada Tanggal : 23 Oktober 2023
Kepala

SUBCHAN, S.Pi,M.Si
NIP.198112292006041005
II Tiba di : Bukittinggi Berangkat dari : Bukittinggi
Pada Tanggal : 23 Oktober 2023 Ke : Matur
Kepala Pada Tanggal : 23 Oktober 2023
Kepala

......................... .........................
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

......................... .........................
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

......................... .........................
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

......................... .........................
NIP. NIP.
VI Tiba di : Telah diperiksa,dengan keterangan
Pada Tanggal : bahwa perjalanan tersebut diatas
Kepala benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
.........................
NIP.
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran yang bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya

Pejabat Pembuat Komitmen

SUBCHAN, S.Pi,M.Si
NIP.198112292006041005