KOP LEMBAGA

SURAT TUGAS
Nomor : …………………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA KEPALA LEMBAGA
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : …………………………………..
Alamat : ……………………………………

Memberikan tugas kepada :

Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….

Untuk mengikuti kegiatan (judul kegiatan ) tanggal,bulan, tahun yang diselenggarakan oleh
……………………..
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

………… , ……………2024
Kepala [nama lembaga]

………………………………
KOP LEMBAGA
 SURAT TUGAS
Nomor : ………………………………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (NAMA KEPALA SEKOLAH)

Jabatan : KEPALA TK

Tempat tugas : ……………………………………………..

Alamat : ……………………………………………..

Dengan ini menyatan bahwa :

Saya bersedia mengikuti kegiatan ……………………….. tanggal , bulan, tahun yang diselenggarakan
oleh ………………………………………………………………………………..
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

………….., ……………………..

………………………………
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………………..) (………………………………..)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………………..)
(………………………………..)

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………………..)
(………………………………..)

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Kepala : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang berwenang/ Pejabat lainnya yang

ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

VII. Cara Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang berwenang menerbitkan SPD, untuk pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran yang
bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.