SPD No.

: 090/PKM-OLLOT-BMU/
/ /2022
Berangkat Dari :
PadaTanggal :
Ke :

I. Tiba di : Berangkat Dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(………………………………..) (…………………………………..)

II. Tiba di : Berangkat Dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(………………………………..) (…………………………………..)

III. Tiba di : Berangkat Dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(………………………………..) (…………………………………..)

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(………………………………..) (…………………………………..)

V. Tiba di : Berangkat Dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(………………………………..) (…………………………………..)

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(………………………………..) (…………………………………..)

VII. Tiba di : Berangkat Dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :
 (………………………………..) (…………………………………..)

VIII. Tiba / Kembali:

PadaTanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS OLLOT

FERAWATI SJAFAR Amd.Keb

NIP: 19800315 200802 2 002

IX. Catatan Lain-lain

X. PERHATIAN :
Pejabat Yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesah tanggal berangkat / tiba, serta bendahara Pengeluaran bertanggung Jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat
Kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.