I.

Berangkat dari : Kabanjahe

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 26 September 2023
Ke : Kab. Simalungun

II. Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ……………………

Pada tanggal : ………………………. Ke : ……………………
Kepala Pada tanggal : …………………….
Kepala

(……………………………)
(………………………….)
III. Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ……………………
Pada tanggal : ……………………….. Ke : ……………………
Kepala Pada tanggal : …………………….
Kepala

(……………………………….) ( …………………………. )

IV. Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ……………………

Pada tanggal : ………………………. Ke : ……………………
Kepala Pada tanggal : …………………….
Kepala

( …………………………… ) (…………………………..)

V. Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ……………………

Pada tanggal : ………………………. Ke : ……………………
Kepala Pada tanggal : …………………….
Kepala

( …………………………… ) (…………………………..)

VI Catatan lain - lain

VII. PERHATIAN :
KPA yang berwenangan menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab bersdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PSP WILAYAH II

MUHAMMAD THAHURA S.SiT

PENATA TK. I
NIP. 197901272000121003