KEMENTERIAN AGAMA R.I. LEMBAR KE : ...................................

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BONDOWOSO KODE NO : ...................................

MADRASAH ALIYAH NEGERI BONDOWOSO NOMOR : ...................................
Jl. Khairil Anwar No. 278 Badean Bondowoso

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Madrasah Aliyah Negeri Bondowoso

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
2 Sutrisno / 197801032008041002
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Pengatur Muda Tk. I (II/b) (Jika non PNS dikosongi)
menurut
3
b. Jabatan / Instansi Bendahara Penegeluaran
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -
Menghadiri Undangan Rapat Koordinasi Pengelola
4 Maksud perjalanan dinas
Keuangan
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Bondowoso

6 b. Tempat tujuan b. Situbondo (…contoh)

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari

7 b. Tanggal berangkat b. 22 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 22 Agustus 2021

8 Pendamping Nama Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
a. DIPA Tahun Anggaran 2021 (jika swasta
9 a. Instansi
dikosongi)
b. Mata anggaran
b. 524111 (jika swasta dikosongi)

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 21 Agustus 2021

Pejabat Pembuat Komitmen,

Samsul Arifin, S.Kom.

NIP. 197705162005011002
Jika swasta
boleh Ka.
Madrasah
 Berangkat dari
(Tempat
Kedudukan) : Bondowoso
Ke : Situbondo
Pada Tanggal : 22 Agustus 2021

Kepala,
Kepala madrasah
masing-masing

Ibrahim, S.Ag, M.Pd.I

NIP. 196806212000031001

I. Tiba di : ..................................... Berangkat dari : ………………………..

Pada tanggal : ..................................... Ke : ………………………..
Pada Tanggal : ………………………..

Kepala....................... Kepala........................

Dibiarkan Dibiarkan
kosong kosong
(...........................................) (.............................................)

II. Tiba di : ..................................... Berangkat dari : ………………………..

Pada tanggal : ..................................... Ke : ………………………..
Pada Tanggal : ………………………..

Kepala....................... Kepala........................

(...........................................) (.............................................)

III. Tiba di : …………………………. Berangkat dari : ………………………..

Pada tanggal : …………………………. Ke : ………………………..
Pada Tanggal : ………………………..

Kepala....................... Kepala........................

(...........................................) (.............................................)

IV. Tiba kembali di : …………………………. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempatkedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Tanggal : …………………………. perintahnya dan semata untuk kepentingan
jabatan
Jika swastadalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Jika swasta
boleh Ka. Pejabat Pembuat Komitmen, boleh Ka.
Pejabat Pembuat Komitmen,
Madrasah Madrasah

Samsul Arifin, S.Kom. Samsul Arifin, S.Kom.

NIP. 197705162005011002 NIP. 197705162005011002
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan.