KOP PERUSAHAAN/INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ……… tanggal ……….. 2021, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : …..
Nomor Telepon :
Badan Usaha/Instansi : MA AL FARUQ GRUJUGAN

dengan ini mewakili pihak perusahaan/instansi, menyatakan bahwa :

1. Saat ini perusahaan/instansi telah memahami prosedur klaim Jaminan Kecelakaan
Kerja dan Jaminan Kematian sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2015
beserta turunannya.
2. Perusahaan/instansi akan tertib administrasi kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan, salah
satunya dengan menonaktifkan tenaga kerja meninggal dunia terhitung satu bulan
setelah bulan kejadian.
3. Untuk kasus di waktu yang akan datang Perusahaan/instansi akan menanggung
sepenuhnya Klaim Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian yang terjadi
apabila penonaktifan tenaga kerja di bulan yang sama dengan kejadian maupun
keterlambatan penonaktifan.
Dengan surat pernyataan ini, kami mohon kepada BPJS Ketenagakerjaan agar dapat
dilakukan koreksi atas kesalahan perusahaan dalam menonaktifan tenaga kerja kami atas
nama SULAIMAN KURDI dengan nomor kepesertaan 19088109558 menjadi non aktif bulan
Juli 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab.

Hormat Kami,

Materai Rp. 10.000,-

_______________
(Pimpinan Perusahaan/Instansi)
 KOP PERUSAHAAN/INSTANSI

Berkas tambahan
1. Absensi pada saat Bulan meninggal
2. Slip Gaji terakhir
3. Formulir 1B (TK Keluar) 2x