Nama : Alamat : Cabang/Jabatan : No. KTP : Dengan ini menyatakan sepakat dan setuju dengan diterimanya saya sebagai karyawan, memberikan jaminan kepada ????? berupa (Tulis dengan lengkap informasi ijazah):
Dan oleh karenanya saya juga setuju serta tidak keberatan:
1. Bahwa selama saya bekerja di ?????, maka jaminan tersebut di atas akan tetap berada dan disimpan oleh ?????, dan tidak akan saya minta kembali dengan alasan apapun juga. 2. Bahwa apabila saya berhenti bekerja/mengundurkan diri sebagai pekerja dan/atau diberhentikan bekerja pada perusahaan ?????, maka saya akan mengambil dan menerima pengembalian jaminan terhitung setelah 3 (tiga) bulan sejak saya berhenti/mengundurkan diri sebagai pekerja dan/atau diberhentikan bekerja. 3. Bahwa apabila dalam pelaksanaan pekerjaan yang saya lakukan, terdapat masalah mengenai administrasi, keuangan, pinjaman kredit nasabah, identitas nasabah, marketing-collection dan lain-lain yang menyangkut tugas dan tanggung jawab saya maka dengan mengecualikan sebagaimana dimaksud butir 2 (dua) di atas, selama masalah dimaksud belum terselesaikan oleh saya dan/atau belum dianggap telah selesai oleh perusahaan, saya tidak keberatan dan setuju jaminan tetap berada pada perusahaan sampai masalah selesai. 4. Bahwa dengan persetujuan pemberian jaminan ini, maka baik sekarang maupun di kemudian hari, saya tidak akan melakukan tuntutan hukum kepada ????? dalam bentuk apapun juga.
Demikian surat persetujuan pemberian jaminan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun juga.
..................................... 20 .... Yang menyatakan,