SURAT PERNYATAAN

(BA)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Jabatan :

Alamat :

NIK KTP :

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya sebagai berikut :

1.Bahwa saya mengakui sebenar-benarnya telah diterima menjadi karyawan …….......

Dengan jabatan sebagai ………………………..
2.Bahwa sebagai karyawan saya megetahui dan mengerti ada ketentuan Perusahaan
Yang harus saya taati dan laksanakan, antara lain :
 Bahwa selama menjadi karyawan, saya bersedia menjaminkan BPKB motor asli,
namun apabila BPKB tidak ada saya bersedia dipotong BA (Black Account)
yang akan diambil dari gaji sebesar Rp.150.000,-/bulan;
 Bahwa BA ini akan diambil dan dipotong melalui gaji setiap bulannya sebesar
Rp.150.000,- hingga mencapai Rp.7.000.000,- dan apabila sudah mencapai
Rp.7.000.000,- tidak dipotong lagi;
 Bahwa BA yang dipotong melalui gaji tersebut akan disetorkan kembali ke
rekening masing-masing karyawan dan bunganya akan tetap menjadi milik
karyawan;
 Bahwa BA tersebut tidak dapat diambil selama menjadi karyawan dan baru bisa
diambil setelah saya berhenti dengan syarat setelah Checklist gaji terakhir di
ACC oleh pihak Management Perusahaan;

Demikian surat ini saya buat tanpa tekanan dan paksaan dari Pihak manapun, dan
apabila saya melanggar atau mengingkari Pernyataan ini saya bersedia menerima
sanski dari Pihak Perusahaan.

……………………,…………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
10000
………………………………..
Saksi-saksi :

1…………………
2…………………