SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan : Mitra Supir
Alamat KTP : ………………………………………..………..…………..
………………………………………..……………………
NIK / NPWP : ………………………………………….……… .. ……… ..

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa benar dan menyatakan Saya telah menerima bukti potong Pajak Penghasilan (PPh.
Pasal 21) untuk periode masa pajak Tahun 2022 selama bekerja di Perusahaan ini.
2. Bahwa benar dan menyatakan sejumlah uang yang tertulis dalam bukti potong tersebut
telah dibayarkan oleh perusahaan dan menjadi beban perusahaan. Saya mengerti bahwa
seharusnya pajak tersebut dibayar oleh masing-masing pribadi supir.
3. Bahwa benar dan menyatakan sejumlah uang yang tertulis dalam bukti potong pajak
tersebut diatas sebagai tunjangan Penghasilan atau Kenikmatan yang sudah kami terima
dari Total Penghasilan setiap bulan. Uang tersebut sejumlah Rp. ___________________

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang / Jakarta, …… ………..….. 2023.

Yang Menyatakan,

………………………….
Nama Mitra Supir
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan : Mitra Pekerja Lepas
Alamat KTP ; ………………………………………..………..…………..
………………………………………..……………………
NIK / NPWP : ………………………………………….……… .. ……… ..

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa benar dan menyatakan Saya telah menerima bukti potong Pajak Penghasilan (PPh.
Pasal 21) untuk periode masa pajak Tahun 2022 selama bekerja di Perusahaan ini.
2. Bahwa benar dan menyatakan sejumlah uang yang tertulis dalam bukti potong tersebut
telah dibayarkan oleh perusahaan dan menjadi beban perusahaan. Saya mengerti bahwa
seharusnya pajak tersebut dibayar oleh masing-masing pribadi pekerja.
3. Bahwa benar dan menyatakan sejumlah uang yang tertulis dalam bukti potong pajak
tersebut diatas sebagai tunjangan Penghasilan atau Kenikmatan yang sudah kami terima
dari Total Penghasilan setiap bulan. Uang tersebut sejumlah Rp. ___________________

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang / Jakarta, …… ………..….. 2023.

Yang Menyatakan,

………………………….
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan : Montir Bengkel
Alamat KTP ; ………………………………………..………..…………..
………………………………………..……………………
NIK / NPWP : ………………………………………….……… .. ……… ..

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa benar dan menyatakan Saya telah menerima bukti potong Pajak Penghasilan (PPh.
Pasal 21) untuk periode masa pajak Tahun 2022 selama bekerja di Perusahaan ini.
2. Bahwa benar dan menyatakan sejumlah uang yang tertulis dalam bukti potong tersebut
telah dibayarkan oleh perusahaan dan menjadi beban perusahaan. Saya mengerti bahwa
seharusnya pajak tersebut dibayar oleh masing-masing pribadi pekerja.
3. Bahwa benar dan menyatakan sejumlah uang yang tertulis dalam bukti potong pajak
tersebut diatas sebagai tunjangan Penghasilan atau Kenikmatan yang sudah kami terima
dari Total Penghasilan setiap bulan. Uang tersebut sejumlah Rp. ___________________

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang / Jakarta, …… ………..….. 2023.

Yang Menyatakan,

………………………….
Nama Lengkap