KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PENERBITAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :………………………………………
Jabatan :……………………………………...
Nama Badan Usaha :………………………………………
Alamat :………………………………………
No.Kontak :……………………………………..
Kode Badan Usaha :………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari PT
……………………………….. menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian
kepesertaan per bulan:…………………………….tahun………..sebagai berikut :
Peserta Terdaftar pada
No Jumlah Peserta Jiwa Jiwa
Program JKN KIS
1 Karyawan Karyawan
2 Anggota Keluarga Anggota Keluarga
3 Total Total

2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan bulan …………………….
Dan tidak terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan sesuai data gaji yang sebenarnya kepada BPJS
Kesehatan dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi
yang berlaku yaitu terdiri atas komponen : Gaji pokok dan tunjangan tetap.
4. Tidak memounyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi peserta
di PT………………………….
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa Kepatuhan BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

……………………………………………. …………………………………………….
Disetujui untuk diproses dengan terlebih Pimpinan Badan Usaha
dahulu dilakukan Pemeriksaan Kepatuhan
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai

…………………………………
…………………………………