BERITA ACARA PENGAMBILAN KETERANGAN

No: 2999/BA/IV-11/1121

Pada hari ini …………..tanggal ……...…………… berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :
…………………….. tanggal ………………….. bertempat di BPJS Kesehatan Kantor Cabang Tigaraksa, yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama :…
NPP :…

Dalam hal ini bertindak sebagai Petugas Pemeriksa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
(BPJS Kesehatan).
Nama :…
Jabatan :…
Nama Pemberi Kerja :…
Kode Badan Usaha :…
Dalam hal ini bertindak sebagai Perwakilan Pemberi Kerja.

BPJS Kesehatan dan Pemberi Kerja bersama ini menerangkan bahwa telah dilakukan Pengambilan Keterangan atas
kepatuhan program Jaminan Sosial Kesehatan, dengan hasil sebagai berikut:

Kepatuhan Pendaftaran / Penyampaian Data Kepatuhan Pembayaran Iuran

Jumlah (P) : Tunggakan Iuran :
Jumlah (P) terdaftar : Bulan Menunggak :
Selisih (P) Belum Terdaftar : Sebab Menunggak :
Upah Tertinggi :
Upah Terendah :
Potensi Kewajiban Iuran :
*)
Sebagai tindak lanjut atas hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, BPJS Kesehatan akan menyampaikan kepada
Pimpinan atau Pejabat yang ditunjuk berupa Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan selambat- lambatnya 3 (tiga)
hari kerja sejak ditandatanganinya Berita Acara ini atau BPJS Kesehatan dapat melakukan permintaan data atau
keterangan dalam hal masih diperlukan data untuk mendukung proses pemeriksaan atas kepatuhan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tigaraksa, ………………………………..

…………………………….. BPJS Kesehatan Petugas Pemeriksa,

……………………………… ………………………………

*menyesuaikan sesuai rekomendasi temuan

FF/ar/PP.01.02
Lampiran Berita Acara: