PJO

PROVINSI

SURAT PERNYATAAN KONTRAK KERJA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
No. KTP :
Institusi/Unit Kerja :
Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

No. HP/Pin BB :
No. Telp Rumah/ :
Kantor
Alamat E-mail :

Menyatakan bersedia:

1. ditugaskan sebagai Penanggung Jawab Operasional (PJO)

Provinsi................... pada kegiatan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun
2013.
2. bekerja secara penuh waktu dalam tim yang telah ditentukan dan terikat
kontrak kerja dengan kegiatan Riskesdas tahun 2013 selama 5 (lima) bulan
terhitung mulai tanggal ................. sampai dengan ....................
3. mengikuti pelatihan selama waktu yang telah ditentukan.
4. terdaftar sebagai peserta asuransi jiwa dan kecelakaan yang disertai dengan
bukti kepesertaan sebagai peserta asuransi jiwa dan kecelakaan dengan
mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh Badan Litbangkes.
5. menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter. Jika terjadi masalah
kesehatan selama masa kontrak kerja menjadi tanggung jawab pribadi.
6. menyerahkan surat persetujuan atasan langsung selama mengikuti kegiatan
Riskesdas tahun 2013.
7. menerima sanksi yang ditentukan oleh Badan Litbangkes apabila tidak
memenuhi semua ketentuan yang tercantum dalam Surat Pernyataan ini dan
atau tidak mematuhi tugas dan kewajiban yang telah ditetapkan selama
menjalankan tugas pada kegiatan Riskesdas tahun 2013.

Dengan tugas dan kewajiban:

a. Membantu koordinator Tim Provinsi dalam mengkoordinir pelaksanaan

Riskesdas
b. Berkoordinasi dengan SAL Korwil dalam mengelola administrasi,
keuangan dan logistik
c. Berkoordinasi dengan SAL Biomedis dalam pengiriman alat biomedis ke
Pusat setelah pengumpulan data
d. Mempersiapkan pelaksanaan Riskesdas
e. Monitoring distribusi logistik ke Kab/Kota
 f. Menyusun laporan administratif, keuangan dan logistik pelaksanaan
Riskesdas di tingkat Provinsi

Memiliki hak yang diterima:

1. Selama pelatihan:
a. Memperoleh uang saku sesuai peraturan yang berlaku
b. Memperoleh pengganti uang transport sesuai dengan peraturan yang
berlaku
2. Selama penelitian:
a. Memperoleh uang harian yang disesuaikan dengan lamanya supervisi di
tempat penelitian (Kab/Kota) dengan maksimal hari yang telah ditentukan
oleh tim pusat. Besaran uang harian sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
b. Memperoleh pengganti uang transport sesuai dengan peraturan yang
berlaku

Apabila masa kontrak kerja belum selesai dan saya mengundurkan diri, maka saya
bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah saya terima berkaitan dengan
kegiatan Riskesdas.

Demikian pernyataan kontrak kerja ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan
penuh tanggung jawab dan tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Mengetahui: ..................., .................................. 2013

Pimpinan Instansi Ybs, Saya yang menyatakan,

Materai
6000

(......................................................) (......................................................)