ALUR REGISTRASI BADAN USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA

PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

I.        Registrasi Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

A.   Pengambilan Formulir Registrasi
Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dapat mengunduh formulir registrasi yang diperlukan melalui www.bpjs-kesehatan.go.id.
Jenis format yang diunduh meliputi :
1 Formulir Registrasi Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4a).
2 Petunjuk Pengisian Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4b).
3 Lampiran Nama Cabang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4c).
4 Petunjuk Pengisian Lampiran Nama Cabang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4d).
5 Template surat kuasa badan usaha penggunaan aplikasi e-ID.
6 Daftar alamat email Kantor Cabang BPJS Kesehatan seluruh Indonesia.
B.   Pengisian Formulir Registrasi
Tata cara pengisian formulir registrasi (Form Pemas-4a) mengacu pada Petunjuk Pengisian Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya Pekerja
Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4b).
Apabila Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya memiliki kantor cabang, maka registrasi dilengkapi dengan pengisian Form Pemas-4.c. Tata cara pengisian mengacu
pada Petunjuk Pengisian Lampiran Nama Cabang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4d).

C.   Pengembalian Formulir Registrasi

1.    Pengembalian soft copy formulir registrasi beserta lampirannya meliputi :
a.    Formulir Registrasi Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4a).

b.    Lampiran Nama Cabang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4c), jika Badan Usaha memiliki Cabang.

c.    Surat kuasa badan usaha penggunaan aplikasi e-ID.

d.    Fotocopy KTP pemberi kuasa dan penerima kuasa.
2.    Seluruh soft copy file yang tercantum pada poin 1 agar diemailkan ke alamat email Kantor Cabang BPJS Kesehatan sesuai dengan domisili Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya dengan
Contoh : Registrasi Badan Usaha PT Surya Kencana
Cara pencarian alamat email sesuai wilayah kerja Kantor Cabang BPJS Kesehatan mengikuti petunjuk yang terdapat pada format excel Daftar alamat email
Kantor Cabang BPJS Kesehatan seluruh Indonesia.
D.   Umpan Balik Dari Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya akan menerima email umpan balik registrasi dalam waktu maksimal 24 jam (hari kerja) yang meliputi :
1.    Virtual Account Badan Usaha/Entitas.
2.    Username dan password aplikasi New e-Dabu.
3.    Formulir registrasi peserta badan usaha.
4.    Formulir persetujuan cetak identitas elektronik (e-ID) peserta Badan Usaha.
Umpan balik registrasi akan dikirimkan ke alamat email PIC Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya yang tertera pada formulir registrasi (Form Pemas-4a).

II.        Proses Pendaftaran Kepesertaan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

Proses pendaftaran kepesertaan dapat dilakukan melalui :
A.    Aplikasi New e-Dabu
1.    Entry data kepesertaan melalui aplikasi New e-Dabu.
2.    Upload data kepesertaan melalui aplikasi New e-Dabu.
Tata cara proses entry dan upload data kepesertaan dapat dilihat pada petunjuk penggunaan aplikasi yang diunduh melalui aplikasi New e-Dabu.
B.    Pengisian Formulir Registrasi Peserta Badan Usaha.
Apabila Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya tidak memiliki akses internet, maka dapat mengisi Formulir Registrasi Peserta Badan Usaha secara manual yang
kemudian data tersebut disampaikan melalui email ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan dengan subject email : Registrasi Peserta Badan Usaha …………..(diisi nama
Badan Usaha).
Contoh : Registrasi Peserta Badan Usaha PT Surya Kencana
Proses selanjutnya akan dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan.

III.        Proses Pencetakan Identitas Peserta

A.    Dilakukan Secara Mandiri Oleh Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
Identitas peserta dicetak berupa e-ID dengan mengakses link cetak e-ID : http://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-admin/
Untuk proses pencetakan e-ID :
Menuà data à cari data à tampilkan semua à cari à cetak.
B.    Dilakukan Petugas BPJS Kesehatan
Identitas peserta akan dikirimkan dalam bentuk e-ID (file .pdf) ke alamat email PIC Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya yang tertera pada formulir registrasi (Form
Pemas-4a).
C.   Proses pengiriman e-ID dilakukan maksimal 1X24 jam pada hari kerja.

IV.        Penyampaian Tagihan Iuran

Penyampaian tagihan iuran akan disampaikan oleh BPJS Kesehatan kepada Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya setiap tanggal 1 (hari kerja) melalui email PIC
Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya yang tertera pada formulir registrasi (Form Pemas-4a).

V.        Pembayaran Iuran

Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya melakukan pembayaran melalui Bank mitra BPJS Kesehatan (Bank Mandiri, Bank BNI, Bank BRI, dan Bank BTN) selambat-
lambatnya pada tanggal 10 setiap bulannya. Apabila tanggal 10 jatuh pada hari libur, maka pembayaran dapat dilakukan pada hari berikutnya.
 Form Pemas-4a

FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kanit Pemasaran

Tgl. Tgl. Tgl. (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Jl. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -

E-mail : ……………………………………………………………….
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya**) .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : PT CV UD Koperasi Yayasan Lainnya**) .........

(Pilih salah satu)
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll) :

Jenis Usaha Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NPWP Badan/Perorangan : . . . - .
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Lainnya**) .........
(Pilih salah satu)

: Swasta Asing BUMD Yayasan

Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :

Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :

Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Orang Kelas III :

Jumlah Keluarga : Orang Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : Orang Kelas III :

PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Pengiriman Tagihan Iuran Melalui : E-mail Surat SMS

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

……………….………, ………………………………….… 20……….

Kepala Cabang Utama/ Cabang Pimpinan/Direktur ................................................

materai Rp.6000,-

(*)

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya setiap tanggal 10 , apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan
 Form Pemas-4b

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kanit Pemasaran

Tgl. Tgl. Tgl. (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN No. Virtual Account DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DIISI NAMA BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : DIISI ALAMAT BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
: Kelurahan : DIISI NAMA KELURAHAN Kecamatan : DIISI NAMA KECAMATAN
: Kab./Kota : DIISI NAMA KAB/KOTA Kode Pos : DIISI DENGAN NOMOR KODE POS
Telepon : KODE AREA - NOMOR TELEPON Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX

E-mail : ALAMAT EMAIL YANG AKAN DIGUNAKAN SEBAGAI PENERIMA TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya**) .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : DIISI DENGAN BENTUK BADAN HUKUN DARI BADAN USAHA YANG BERSANGKUTAN
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll) : DIISI DENGAN NOMOR IJIN BADAN USAHA /BADAN HUKUM LAINNYA YANG BERSANGKUTAN

Jenis Usaha Utama : SESUAI ISIAN YANG TERISI PADA TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
NPWP Badan/Perorangan : DIISI NPWP BADAN ATAU NPWP PERORANGAN (PEMILIK)
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :
: DIISI NAMA PIMPINAN BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Lainnya**) .........
(Pilih salah satu)
: Swasta Asing BUMD Yayasan

Jenis Usaha : SESUAI ISIAN YANG TERISI PADA TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : DIISI NOMOR KLASIFIKASI BAKU LAPANGAN USAHA INDONESIA SESUAI TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : DIISI DENGAN NAMA LENGKAP KONTAK PERSON DARI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Jabatan : DIISI DENGAN JABATAN KONTAK PERSON DARI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Telepon dan Extention : KODE AREA - NOMOR TELEPON KONTAK PERSON Ext : NOMOR EXTENTION KONTAK PERSON

Handphone : NOMOR HANDPHONE KONTAK PERSON E-mail : ALAMAT EMAIL KONTAK PERSON

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak : DIISI TANGGAL MULAI MENJADI PESERTA

Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : JUMLAH ORANG Kelas III :

Jumlah Keluarga : JUMLAH ORANG Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : JUMLAH ORANG Kelas III :

PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Pengiriman Tagihan Iuran Melalui : E-mail Surat SMS PILIHAN JENIS PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

DIISI NAMA KOTA DOMISILI BADAN USAHA,TANGGAL/ BULAN/ TAHUN

Kepala Cabang Utama/ Cabang Pimpinan/Direktur ..........

NAMA BADAN USAHA
materai Rp.6000,-

(*)
DIISI OLEH BPJS KESEHATAN

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya setiap tanggal 10 , apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan
 Form Pemas-4c
LAMPIRAN NAMA CABANG BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kanit Pemasaran

Nama Badan Usaha : …………………………………………………………..
Tgl. Tgl. Tgl.
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan) (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS CABANG BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

NAMA CABANG
NO BADAN USAHA/BADAN HUKUM ALAMAT LENGKAP KODE POS KAB/KOTA PROVINSI
LAINNYA

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

……………….………, ………………………………….… 20……….

Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur .................................................

 Form Pemas-4d
PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN NAMA CABANG BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Nama Badan Usaha : DIISI SESUAI FORMULIR REGISTRASI Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kanit Pemasaran
BADAN USAHA Tgl. Tgl. Tgl.
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Kode Badan Usaha/Badan Hukum

: No. Virtual Account
Lainnya
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan) (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS CABANG BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

NAMA CABANG
NO BADAN USAHA/BADAN ALAMAT LENGKAP KODE POS KAB/KOTA PROVINSI
HUKUM LAINNYA

DIISI NAMA CABANG BADAN DIISI ALAMAT CABANG BADAN USAHA/ DIISI PROVINSI CABANG
USAHA/BADAN HUKUM BADAN HUKUM LAINNYA DIISI KABUPATEN/KOTA
1 DIISI KODE POS CABANG CABANG BADAN BADAN USAHA/BADAN
LAINNYA SESUAI DENGAN (NAMA JALAN, KELURAHAN, KECAMATAN,
BADAN USAHA/BADAN USAHA/BADAN HUKUM HUKUM LAINNYA
DOMISILI NO.TLP KANTOR)
HUKUM LAINNYA LAINNYA

dst

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

DIISI NAMA KOTA DOMISILI BADAN USAHA,TANGGAL/ BULAN/ TAHUN

Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur ..........

NAMA BADAN USAHA
DIISI OLEH BPJS KESEHATAN (*)

Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel
Perusahaan
 Foto Foto Foto Foto
Peserta Isteri/Suami Anak Anak
Ukuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm
FORM REGISTRASI PESERTA BARU
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PISAT Tgl Lahir Status Kawin

Kode Faskes
No No KK NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN Nama Lengkap Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai kode Faskes BPJS Kesehatan) Nama Faskes Tk.I
Pekerja=1, Suami=2, Istri=3, Anak=4, 1=Belum Kawin, Dokter Gigi
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
Tambahan=5 2=Kawin, 3=Cerai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka angka 16 digit angka 16 digit huruf isikan kodenya huruf tanggal isikan kodenya 8 digit huruf 8 digit

Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak
Nomor KK digunakan sebagai pengikat/grouper, Pastikan NIK e-KTP tanggal format Indonesia hari-bulan-tahun, HANYA diisi kode Faskes Tingkat Pertama Nama Faskes Tingkat Pertama Kode dokter gigi
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya gunakan long date agar lebih mudah Kode Referensi Faskes Tingkat Pertama tersedia pada Aplikasi Edabu atau Puskesmas
diminta ke Petugas BPJS Kesehatan Klinik
Bagi Pekerja yang masih memiliki perbedaan No KK antara S/I atau Anak Jika memakai Aplikasi Edabu, dokter praktek perorangan
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya saat ini hanya bisa untuk WNI
Pendaftaran WNA excel migrasi disampaikan langsung ke KC
Jika memakai Aplikasi Edabu,
saat ini hanya bisa untuk WNI
Pendaftaran WNA excel migrasi disampaikan langsung ke KC
 Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Nomor Pokok Pegawai Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif) No. NPWP

12 13 14 15 16

huruf angka Isikan NPP Pekerja

nomor untuk
pegawai angka karakter
anggota keluarganya, untuk
pengikat/grouper satu
Isikan dokter gigi jika Pekerja/Keluarga memilih dokter praktek perorangan Isikan HANYA satu nomor telepon saja keluarga Isikan Gaji Pekerja, gaji/upah pokok ditambah tunjangan tetap.
TIDAK diisi jika Pekerja/Keluarga telah memilih Puskesmas/Klinik angka saja tidak perlu +, spasi, -
No. Kolom Tipe Data Keterangan Persyaratan Migrasi
1 Nomor Urut varchar(4) Mandatory
2 No. Kartu Keluarga varchar(35) Mandatory Satu Keluarga Diisi No. Kartu Keluarga Yang Sama
3 Nomor Induk Kependudukan varchar(16) Mandatory
4 Nama Lengkap varchar(100) Mandatory
5 Kode Hubungan Keluarga char(2) Mandatory 1: Peserta; 2: Suami; 3: Istri; 4: Anak; 5: Tambahan
6 Tempat Lahir varchar(80) Mandatory
7 Tanggal Lahir date (dd/mm/yyyy) Mandatory Format Date Bukan Text
1. Format File Excel (*.xlsx)
8 Kode Status Kawin smallint Mandatory 0: Tidak Terdefinisi; 1: Belum Kawin; 2: Kawin;3: Cerai 2. Ukuran File Maksimal : 1 MB
9 Kode Faskes I char(8) Mandatory Diambil dari Referensi Faskes 3. Nama Sheet : PESERTA
4. Data Mulai Dari Baris ke-17
10 Nama Faskes I Optional
11 Kode Faskes I Gigi varchar(8) Optional Diambil dari Referensi Faskes
12 Nama Faskes I Gigi Optional
13 Nomor HP char(20) Optional
14 Nomer Pokok Pegawai varchar(18) Mandatory Satu Keluarga Diisi Nomer Induk Pegawai Yang Sama
15 Gaji decimal(18, 0) Mandatory Satu Keluarga Diisi Gaji Yang Sama
16 NPWP char(33) Optional
FORM REGISTRASI PESERTA BARU
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No

1
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka

Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak

***
 No KK

angka 16 digit

Nomor KK digunakan sebagai pengikat/grouper,

isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya

Bagi Pekerja yang masih memiliki perbedaan No KK antara S/I atau Anak
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya

Jika memakai Aplikasi Edabu,

saat ini hanya bisa untuk WNI
Pendaftaran WNA excel migrasi disampaikan langsung ke KC
 NOMOR KITAS/KITAP Nama Lengkap

3 4

angka 16 digit huruf

Pastikan NIK e-KTP

Jika memakai Aplikasi Edabu,

saat ini hanya bisa untuk WNI
Pendaftaran WNA excel migrasi disampaikan langsung ke KC
 PISAT

Pekerja=1, Suami=2, Istri=3, Anak=4, Tambahan=5

5

isikan kodenya
 Tgl Lahir Status Kawin
1=Belum Kawin,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=Kawin, 3=Cerai
6 7 8

huruf tanggal isikan kodenya

tanggal format Indonesia hari-bulan-tahun,

gunakan long date agar lebih mudah
 Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai kode Faskes BPJS Kesehatan)

8 digit

HANYA diisi kode Faskes Tingkat Pertama

Kode Referensi Faskes Tingkat Pertama tersedia pada Aplikasi Edabu atau
diminta ke Petugas BPJS Kesehatan
 Kode Faskes
Nama Faskes Tk.I
Dokter Gigi

10 11

huruf 8 digit

Nama Faskes Tingkat Pertama Kode dokter gigi

Puskesmas
Klinik
dokter praktek perorangan
 Nama Faskes Dokter Gigi

12

huruf

Isikan dokter gigi jika Pekerja/Keluarga memilih dokter praktek perorangan

TIDAK diisi jika Pekerja/Keluarga telah memilih Puskesmas/Klinik
 Nomor Telepon Peserta Nomor Pokok Pegawai

13 14

angka Isikan NPP Pekerja

nomor untuk
pegawai
anggota keluarganya, untuk
pengikat/grouper satu
Isikan HANYA satu nomor telepon saja keluarga
angka saja tidak perlu +, spasi, -
 No.
Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)
NPWP

15 16

angka karakter

Isikan Gaji Pekerja, gaji/upah pokok ditambah tunjangan tetap.

No. Kolom Tipe Data Keterangan Persyaratan Migrasi
1 Nomor Urut varchar(4) Mandatory
2 No. Kartu Keluarga varchar(35) Mandatory Satu Keluarga Diisi No. Kartu Keluarga Yang Sama
3 Nomor KITAS/KITAP varchar(16) Mandatory
4 Nama Lengkap varchar(100) Mandatory
5 Kode Hubungan Keluarga char(2) Mandatory 1: Peserta; 2: Suami; 3: Istri; 4: Anak; 5: Tambahan
6 Tempat Lahir varchar(80) Mandatory
7 Tanggal Lahir date (dd/mm/yyyy) Mandatory Format Date Bukan Text
1. Format File Excel (*.xlsx)
8 Kode Status Kawin smallint Mandatory 0: Tidak Terdefinisi; 1: Belum Kawin; 2: Kawin;3: Cerai 2. Ukuran File Maksimal : 1 MB
9 Kode Faskes I char(8) Mandatory Diambil dari Referensi Faskes 3. Nama Sheet : PESERTA
4. Data Mulai Dari Baris ke-17
10 Nama Faskes I Optional
11 Kode Faskes I Gigi varchar(8) Optional Diambil dari Referensi Faskes
12 Nama Faskes I Gigi Optional
13 Nomor HP char(20) Optional
14 Nomer Pokok Pegawai varchar(18) Mandatory Satu Keluarga Diisi Nomer Induk Pegawai Yang Sama
15 Gaji decimal(18, 0) Mandatory Satu Keluarga Diisi Gaji Yang Sama
16 NPWP char(33) Optional
 DAFTAR NAMA KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN SELURUH INDONESIA BESERTA ALAMAT EMAIL

Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Divisi Regional I Kota Medan
1 Medan pendaftaranppu.kcu-medan@bpjs-kesehatan.go.id Kota Binjai
Kab. Langkat
Kota Pematang Siantar
2 Kab. Simalungun
Pematang Siantar
pendaftaranppu.kc-pematangsiantar@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Toba Samosir
Kab. Samosir
Kab. Karo
3
Kabanjahe pendaftaranppu.kc-Kabanjahe@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Dairi
Kab. Pakpak Bharat
Kota Sibolga
Kab. Tapanuli Tengah
4 Sibolga pendaftaranppu.kc-sibolga@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Humbang Hasundutan
Kab. Tapanuli Utara
Kota Tanjung Balai
Kab. Asahan
Kab. Labuhan Batu
5 Tanjung Balai pendaftaranppu.kc-tanjungbalai@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Batu Bara
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Labuhan Batu selatan
Kota Banda Aceh
Kota Sabang
pendaftaranppu.kc-bandaaceh@bpjs-kesehatan.go.id
6 Banda Aceh Kab. Aceh Besar
Kab. Pidie Jaya
Kab. Pidie
Kota Langsa
Kab. Aceh Timur
7 Langsa pendaftaranppu.kc-langsa@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Aceh Tenggara
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO
7 DIVISI REGIONAL Langsa pendaftaranppu.kc-langsa@bpjs-kesehatan.go.id
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Aceh Tamiang
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kota Lhokseumawe
Kab. Aceh Utara
8 Lhokseumawe pendaftaranppu.kc-lhokseumawe@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Bener Meriah
Kab. Aceh Tengah
Kab. Bireuen
Kab. Aceh Barat
Kab. Simeulue
9 Meulaboh pendaftaranppu.kc-meulaboh@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Nagan Raya
Kab. Aceh Jaya
Kota Padang Sidempuan
Kab. Mandailing Natal
10 Padang Sidempuan pendaftaranppu.kc-sidempuan@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Tapanuli Selatan
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Deli Serdang
11 Lubuk Pakam pendaftaranppu.kc-lubukpakam@bpjs-kesehatan.go.id Kota Tebing Tinggi
Kab. Serdang Bedagai
Kab. Aceh Selatan
Kab. Aceh Singkil
12 Tapaktuan pendaftaranppu.kc-tapaktuan@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Subulussalam
Kab. Gayo Lues
Kota Gunung Sitoli
Kab. Nias
13 Gunung Sitoli pendaftaranppu.kc-gunungsitoli@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Nias Selatan
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Divisi Regional II Kota Pekanbaru
Kab. Rokan Hulu
14 Pekanbaru pendaftaranppu.kc-pekanbaru@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kampar
Kab. Pelalawan
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kota Dumai
Kab. Rokan Hilir
15
Dumai pendaftaranppu.kc-dumai@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Siak
Kab. Kepulauan Meranti
Kab. Bengkalis
Kota Batam
16 Batam pendaftaranppu.kc-batam@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Karimun
Kota Padang
Kota Pariaman
17 Padang pendaftaranppu.kc-padang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Kepulauan Mentawai
Kab. Pesisir Selatan
Kab. Padang Pariaman
Kota Bukittinggi
Kota Padang Panjang
18 Bukittinggi pendaftaranppu.kc-bukittinggi@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Agam
Kab. Pasaman
Kab. Pasaman Barat
Kota Solok
Kota Sawah Lunto
19 Solok pendaftaranppu.kc-solok@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Solok
Kab. Solok Selatan
Kab. Sawahlunto/Sijunjung
Kab. Jambi
Kota Dharmas Raya
Kab. Muaro Jambi
20 Jambi pendaftaranppu.kc-jambi@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Batang Hari
Kab. Tanjung Jabung Timur
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Bungo
Kota Sungai Penuh
Kab. Tebo
21 Muaro Bungo pendaftaranppu.kc-muarobungo@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kerinci
Kab. Merangin
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

21 Muaro Bungo pendaftaranppu.kc-muarobungo@bpjs-kesehatan.go.id

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG
NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Sarolangun
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kota Tanjung Pinang
Kab. Lingga
22 Tanjung Pinang pendaftaranppu.kc-tanjungpinang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Anambas
Kab. Bintan
Kab. Natuna
23 Kota Payakumbuh
Payakumbuh pendaftaranppu.kc-payakumbuh@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Tanah Datar
Kab. Lima Puluh Kota
24 Tembilahan pendaftaranppu.kc-tembilahan@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Indragiri Hilir
Kab. Indragiri Hulu
Kab. Kuantan Singingi
Divisi Regional III Kota Palembang
Kab. Musi Banyuasin
25 Palembang pendaftaranppu.kcu-palembang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Banyuasin
Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Ogan Ilir
Kota Pangkal Pinang
Kab. Bangka
Kab. Bangka Selatan
26 Pangkal Pinang pendaftaranppu.kc-pklpinang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Bangka Barat
Kab. Bangka Tengah
Kab. Belitung
Kab. Belitung Timur
Kota Prabumulih
Kab. Muara Enim
Kab. Penungkal Abab Lematang Ilir
27 Prabumulih pendaftaranppu.kc-prabumulih@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kota Musi
Kab. LubukRawas
Linggau
Utara
28 Lubuk Linggau pendaftaranppu.kc-lubuklinggau@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Lahat
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
28 Lubuk Linggau NAMA pendaftaranppu.kc-lubuklinggau@bpjs-kesehatan.go.id
EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Empat Lawang
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kota Bengkulu
Kab. Bengkulu Selatan
Kab. Seluma
29 Bengkulu pendaftaranppu.kc-bengkulu@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kaur
Kab. Mukomuko
Kab. Bengkulu Tengah
Kab. Rejang Lebong
Kab. Bengkulu Utara
30 Curup pendaftaranppu.kc-curup@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Lebong
Kab. Kepahiang
31 Divisi Regional IV Jakarta Pusat pendaftaranppu.kcu-jakpus@bpjs-kesehatan.go.id Kotamadya Jakarta Pusat
32 Jakarta Selatan pendaftaranppu.kc-jaksel@bpjs-kesehatan.go.id Kotamadya Jakarta Selatan
33 Jakarta Timur pendaftaranppu.kc-jaktim@bpjs-kesehatan.go.id Kotamadya Jakarta Timur
34 Jakarta Barat pendaftaranppu.kc-jakbar@bpjs-kesehatan.go.id Kotamadya Jakarta Barat
Jakarta Utara Kotamadya Jakarta Utara
35 pendaftaranppu.kc-jakut@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Kota Tangerang
36 Tangerang pendaftaranppu.kc-tangerang@bpjs-kesehatan.go.id Kota Tangerang Selatan
Kab. Tangerang
Kota Bogor
37 Bogor pendaftaranppu.kcu-Bogor@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Bogor
Kota Bekasi
38 Bekasi pendaftaranppu.kc-Bekasi@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Bekasi
39 Depok pendaftaranppu.kc-depok@bpjs-kesehatan.go.id Kota Depok
40 Prima pendaftaranppu.kc-prima@bpjs-kesehatan.go.id

41 Divisi Regional V Bandung pendaftaranppu.kcu-bandung@bpjs-kesehatan.go.id Kota Bandung

Kota Sukabumi
42 Sukabumi pendaftaranppu.kc-sukabumi@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Sukabumi
Kab. Cianjur
Kab. Karawang
43 Karawang pendaftaranppu.kc-karawang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Purwakarta
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Sumedang
44 Sumedang pendaftaranppu.kc-sumedang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Subang
Kab. Majalengka
Kota Cirebon
Kab. Cirebon
45 Cirebon pendaftaranppu.kcu-cirebon@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Indramayu
Kab. Kuningan
Kota Tasikmalaya
46 Tasikmalaya pendaftaranppu.kcu-tasikmalaya@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Tasikmalaya
Kab. Garut
Kab. Bandung
47 Soreang pendaftaranppu.kc-soreang@bpjs-kesehatan.go.id

Kota Banjar
48 Banjar pendaftaranppu.kc-banjar@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Ciamis
Kab. Pangandaran
Kota Cimahi
49 Cimahi pendaftaranppu.kc-cimahi@bpjs-kesehatan.go.id
Kab.Bandung Barat
Divisi Regional VI Kota Semarang
50 Semarang pendaftaranppu.kcu-semarang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Demak
Kota Pekalongan
Kab. Pekalongan
51 Pekalongan pendaftaranppu.kc-pekalongan@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Pemalang
Kab. Batang
Kab. Banyumas
Kab. Cilacap
52 Purwokerto pendaftaranppu.kcu-purwokerto@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Purbalingga
Kab. Banjarnegara
Kota Magelang
53 Magelang pendaftaranppu.kcu-magelang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Magelang
Kab. Temanggung
Kab. Boyolali
54 Boyolali pendaftaranppu.kc-boyolali@bpjs-kesehatan.go.id
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
54 Boyolali pendaftaranppu.kc-boyolali@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Klaten
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kota Surakarta
Kab. Wonogiri
55 Surakarta pendaftaranppu.kcu-surakarta@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Karanganyar
Kab. Sragen
Kab. Sukoharjo
Kab. Kudus
56 Kudus pendaftaranppu.kcu-kudus@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Jepara
Kab. Grobogan
Kota Yogyakarta
57 Yogyakarta pendaftaranppu.kcu-yogyakarta@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Bantul
Kab. Gunung Kidul
Kota Tegal
58 Tegal pendaftaranppu.kc-tegal@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kab. Kebumen
59 Kebumen pendaftaranppu.kc-kebumen@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Wonosobo
Kab. Purworejo
Kab. Pati
60 Pati pendaftaranppu.kc-pati@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Rembang
Kab. Blora
Kab. Semarang
61 Ungaran pendaftaranppu.kcu-ungaran@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Kendal
Kota Salatiga
Kab. Sleman
62 Sleman pendaftaranppu.kc-sleman@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kulon Progo
63 Divisi Regional VII Surabaya pendaftaranppu.kcu-surabaya@bpjs-kesehatan.go.id Kota Surabaya
Kab. Bojonegoro
64 Bojonegoro pendaftaranppu.kc-bojonegoro@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Tuban
Kota Madiun
Kab. Madiun
65 Madiun pendaftaranppu.kc-madiun@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Ngawi
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
65 Madiun NAMA pendaftaranppu.kc-madiun@bpjs-kesehatan.go.id
EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Magetan
Kab. Ponorogo
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kota Kediri
Kab. Kediri
66 Kediri pendaftaranppu.kcu-kediri@bpjs-kesehatan.go.id Kota Blitar
Kab. Blitar
Kab. Nganjuk
Kota Malang
67 Malang pendaftaranppu.kc-malang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Malang
Kota Batu
Kota Pasuruan
68 Kota Probolinggo
Pasuruan pendaftaranppu.kc-pasuruan@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Jember
69 Jember pendaftaranppu.kc-jember@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Lumajang
Kab. Banyuwangi
70 Banyuwangi pendaftaranppu.kc-banyuwangi@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Pamekasan
Kab. Sampang
71 Pamekasan pendaftaranppu.kc-pamekasan@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Bangkalan
Kab. Sumenep
Kota Mojokerto
72 Mojokerto pendaftaranppu.kc-mojokerto@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Tulung Agung
73 Tulungagung pendaftaranppu.kc-tulungagung@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Trenggalek
Kab. Pacitan
74 Sidoharjo pendaftaranppu.kc-sidoharjo@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Sidoarjo
Kab. Gresik
75 Gresik pendaftaranppu.kc-gresik@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Lamongan
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Divisi Regional VIII Kota Samarinda
Kota Bontang
Kab Kutai Kertanegara
76 Samarinda pendaftaranppu.kc-samarinda@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Kutai Barat
Kab. Mahakam Ulu
Kab. Kutai Timur
Kab. Berau
Kota Balikpapan
77 Balikpapan pendaftaranppu.kc-balikpapan@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Pasir
Kab. Panajam Paser Utara
Kota Tarakan
Kab. Bulungan
78 Tarakan pendaftaranppu.kc-tarakan@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Tana Tidung
Kab. Malinau
Kab. Nunukan
Kota Banjarmasin
Kota Banjar Baru
Kab. Barito Kuala
79 Banjarmasin pendaftaranppu.kc-banjarmasin@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Banjar
Kab. Tanah Laut
Kab. Kotabaru
Kab. Tanah Bumbu
Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Hulu Sungai Utara
80 Barabai pendaftaranppu.kc-barabai@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Tabalong
Kab. Tapin
Kab. Balangan
Kota Palangka Raya
Kab. Kapuas
81 Palangka Raya pendaftaranppu.kc-palangkaraya@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Pulang Pisau
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
81 Palangka Raya NAMA pendaftaranppu.kc-palangkaraya@bpjs-kesehatan.go.id
EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Gunung Mas
Kab. Katingan
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Kotawaringin Timur
Kab. Kotawaringin Barat
82 Sampit pendaftaranppu.kc-sampit@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Seruyan
Kab. Sukamara
Kab. Lamandau
Kab. Barito Utara
Kab. Barito Selatan
83 Muara Teweh pendaftaranppu.kc-muarateweh@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Barito Timur
Kab. Murung Raya
Divisi Regional IX Kota Makassar
Kab. Gowa
84 Makassar pendaftaranppu.kc-makasar@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Takalar
Kab. Maros
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Bulukumba
Kab. Selayar
85 Bulukumba pendaftaranppu.kc-bulukumba@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Bantaeng
Kab. Jeneponto
Kab. Bone
Kab. Sinjai
86 Watampone pendaftaranppu.kc-watampone@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Soppeng
Kab. Wajo
Kota Pare Pare
Kab. Sidenreng Rappang
87 Pare Pare pendaftaranppu.kc-parepare@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Pinrang
Kab. Barru
Kab. Polewali Mandar
88 Polewali pendaftaranppu.kc-polewali@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Mamasa
Kab. Majene
Kota Palopo
Kab. Luwu
89 Palopo pendaftaranppu.kc-palopo@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Luwu Utara
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO
89 DIVISI REGIONAL Palopo pendaftaranppu.kc-palopo@bpjs-kesehatan.go.id
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Luwu Timur
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kota Kendari
Kab. Konawe
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Kolaka
90 Kendari pendaftaranppu.kc-kendari@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Kolaka Timur
Kab. Konawe Selatan
Kab. Kolaka Utara
Kab. Bombana
Kab. Konawe Utara
Kota Bau Bau
Kab. Buton
91 Bau Bau pendaftaranppu.kc-baubau@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Muna
Kab. Wakatobi
Kab. Buton Utara
Kota Ambon
Kab. Buru
Kab. Buru Selatan
Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Maluku Tenggara
92 Ambon pendaftaranppu.kc-ambon@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Kepulauan Aru
Kota Tual
Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Maluku Tengah
Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Seram Bagian Barat
Kab. Mamuju
93 Mamuju pendaftaranppu.kc-mamuju@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Mamuju Tengah
Kab. Mamuju Utara
Kab. Tana Toraja
94 Makale pendaftaranppu.kc-makale@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Toraja Utara
Kab. Enrekang
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Divisi Regional X Kota Manado
Kota Bitung
Kab. Kepulauan Talaud
95 Manado pendaftaranppu.kc-manado@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kepulauan Sangihe
Kab. Minahasa Utara
Kab. Kep. Siau Tagolandang Biaro (Sitaro)
Kota Gorontalo
Kab. Gorontalo
Kab. Boalemo
96 Gorontalo pendaftaranppu.kc-gorontalo@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Bone Bolango
Kab. Pohuwato
Kab. Gorontalo Utara
Kota Palu
Kab. Parigi Moutong
Kab. Toli-Toli
97 Palu pendaftaranppu.kc-palu@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Buol
Kab. Donggala
Kab. Sigi
Kab. Poso
Kab. Banggai
Kab. Banggai Kepulauan
98 Luwuk pendaftaranppu.kc-luwuk@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Banggai Laut
Kab. Tojo Una-Una
Kab. Morowali
Kota Ternate
Kota Tidore Kepulauan
Kab. Halmahera Tengah
Kab. Halmahera Selatan
Kab. Kepulauan Sula
99 Ternate pendaftaranppu.kc-ternate@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Pulau Taliabu
Kab. Halmahera Barat
Kab. Halmahera Utara
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all
99 Ternate pendaftaranppu.kc-ternate@bpjs-kesehatan.go.id

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Halmahera Timur
Kab. Pulau Morotai
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Minahasa
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Kab. Minahasa Tenggara
100 Tondano pendaftaranppu.kc-tondano@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Minahasa Selatan
Kab. Bolaang Mengondow Utara
Kab. Bolaang Mongondow Selatan
Kab. Bolaang Mongondow Timur
Kab. Bolaang Mengondow
Divisi Regional XI Kota Denpasar
101 Denpasar pendaftaranppu.kc-denpasar@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Badung
Kab. Tabanan
Kab. Klungkung
Kab. Gianyar
102 Klungkung pendaftaranppu.kc-Klungkung@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Bangli
Kab. Karang Asem
Kota Mataram
103 Mataram pendaftaranppu.kc-mataram@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Lombok Barat
Kab. Lombok Utara
Kota Kupang
Kab. Kupang
104 Kupang pendaftaranppu.kc-kupang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Alor
Kab. Rote Ndao
Kab. Sabu Raijua
Kab. Sikka
Kab. Flores Timur
105 Maumere pendaftaranppu.kc-maumere@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Lembata
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
106 Ende pendaftaranppu.kc-ende@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Manggarai Barat
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sumba Timur
Kab. Sumba Barat
107 Waingapu pendaftaranppu.kc-waingapu@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kota Bima
Kab. Bima
108 Bima pendaftaranppu.kc-Bima@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Sumbawa
Kab. Sumbawa Barat
Kab. Dompu
Kab. Buleleng
109 Singaraja pendaftaranppu.kc-singaraja@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Jembrana
Kab. Lombok Timur
110 Selong pendaftaranppu.kc-selong@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Lombok Tengah
Kab. Belu
Kab. Timor Tengah Selatan
111 Atambua pendaftaranppu.kc-atambua@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Timor Tengah Utara
Kab. Malaka
Divisi Regional XII Kota Jayapura
Kab. Jayapura
Kab. Mimika
Kab. Mamberamo Raya
112 Jayapura pendaftaranppu.kc-jayapura@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Keerom
Kab. Sarmi
Kab. Puncak Jaya
Kab. Pegunungan Bintang
Catatan:
112 untuk mempermudah
Jayapura
pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all
pendaftaranppu.kc-jayapura@bpjs-kesehatan.go.id

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Puncak
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Kota Sorong
Kab. Sorong
113 Sorong pendaftaranppu.kc-sorong@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Sorong Selatan
Kab. Tambrauw
Kab. Maybrat
Kab. Biak Numfor
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Paniai
Kab. Waropen
114 Biak Numfor pendaftaranppu.kc-biaknumfor@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Nabire
Kab. Supiori
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kab. Merauke
Kab. Mappi
115 Merauke pendaftaranppu.kc-marauke@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Asmat
Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari
Kab. Fak-Fak
Kab. Manokwari Selatan
116 Manokwari pendaftaranppu.kc-Manokwari@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Pegunungan Arfak
Kab. Kaimana
Kab. Teluk Bintuni
Kab. Teluk Wondama
Kab. Jayawijaya
Kab. Yahukimo
Kab. Tolikara
117 Wamena pendaftaranppu.kc-wamena@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Lanny Jaya
Kab. Nduga
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
NAMA EMAIL WILAYAH KERJA
Divisi Regional XIII Kota Serang
Kota Cilegon
118 Serang pendaftaranppu.kc-serang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Pandeglang
Kab. Lebak
Kab. Serang
Kota Pontianak
Kab. Pontianak
Kab. Kubu Raya
119 Pontianak pendaftaranppu.kc-pontianak@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Ketapang
Kab. Landak
Kab.Kayong Utara
Kota Singkawang
120 Singkawang pendaftaranppu.kc-singkawang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Sambas
Kab. Bengkayang
Kab. Sintang
Kab. Kapuas Hulu
121 Sintang pendaftaranppu.kc-sintang@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Melawi
Kab. Sanggau
Kab. Sekadau
Kota Bandar Lampung
Kab. Tanggamus
122 Bandar Lampung pendaftaranppu.kc-lampung@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Lampung Selatan
Kab. Pesawaran
Kab. Pringsewu
Kab. Lampung Utara
Kab. Lampung Barat
123 Kotabumi pendaftaranppu.kc-kotabumi@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Way Kanan
Kab. Pesisir Barat
Kota Metro
Kab. Lampung Timur
Kab. Lampung Tengah
124 Metro pendaftaranppu.kc-metro@bpjs-kesehatan.go.id Kab. Tulang Bawang
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all

KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG

NO DIVISI REGIONAL
124 Metro NAMA pendaftaranppu.kc-metro@bpjs-kesehatan.go.id
EMAIL WILAYAH KERJA
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Mesuji
 SURAT KUASA BADAN USAHA
PENGGUNAAN APLIKASI e-ID

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan ……………………………….(untuk selanjutnya di sebut Pemberi Kuasa).

Memberikan kuasa kepada :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..

yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk mengurus segala hal yang berkaitan dengan administrasi kepesertaan dan
penggunaan aplikasi e-ID (untuk pencetakan identitas elektronik peserta JKN). Segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan
pengurusan administrasi kepesertaan BPJS Kesehatan dan penggunaan aplikasi e-ID, merupakan tanggung jawab perusahaan. Dan
apabila terjadi penyalahgunaan akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak dapat dilimpahkan kepada pihak lain.

Nama Kota, Tanggal

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp. 6.000,-

dan cap perusahaan

............................... ...............................
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

Keterangan : Surat Kuasa harus disertai dengan foto copy KTP (Pemberi dan Penerima Kuasa)