Kebumen, 4 Januari 2024

Nomor : 12/VI-10/0124
Hal : Permintaan Update/Pemutakhiran Data Badan Usaha

Yth. Pimpinan Badan Usaha Wilayah

Kantor Cabang Kebumen
di
Tempat

Pertama-tama kami sampaikan terima kasih atas kerjasama yang terjalin dengan baik,
khususnya dalam menyukseskan Program Strategis Nasional, Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS).

Dalam rangka menjaga hubungan komunikasi yang efektif antara BPJS Kesehatan dengan
Bapak/Ibu Pimpinan Badan Usaha, bersama ini kami sampaikan bahwa kami bermaksud
melakukan update / pemutakhiran data Badan Usaha.

Terkait hal tersebut, kami harapkan Bapak/Ibu berkenan menyampaikan informasi meliputi :
a. Identitas Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya
1. Kode Badan Usaha
2. Nama Badan Usaha
3. Alamat Badan Usaha
4. Telepon/ Faksimili Badan Usaha
5. Email Badan Usaha
6. Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya
7. NPWP Badan Usaha
8. Nama Pimpinan Badan Usaha
9. Jumlah Pekerja saat ini
b. Identitas Penghubung/ Penanggung Jawab/ PIC Badan Usaha
1. Nama Lengkap
2. Jabatan
3. Telepon/ Handphone
4. Email

Data tersebut diharapkan dapat kami terima melalui email pendaftaranppu.kc-

kebumen@bpjs-kesehatan.go.id selambatnya pada tanggal 12 Januari 2024.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala

Dany Saputro

AG/kb/ps0001
FORM UPDATE DATA BADAN USAHA

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :

IDENTITAS BADAN USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : ...............................................................

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : ...............................................................

Kelurahan : .......................................
Kecamatan : .......................................
Kota : .............. Kode Pos : ...............

Telepon & Faksimili Badan Usaha : ...............................................................

Email Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya1) : ...............................................................

Nomor Izin Usaha/Izin Lainnya : ...............................................................

NPWP Badan Usaha : ...............................................................

Nama Pimpinan Badan Usaha : ...............................................................

Jumlah Pekerja saat ini2) : ..................................................Jiwa

IDENTITAS PENGHUBUNG / PENANGGUNG JAWAB / PIC BADAN USAHA/PERUSAHAAN3)

Nama Lengkap : ...............................................................

Jabatan : ...............................................................

Telepon : ...........................................Ext : ..........

Handphone : ...............................................................

Email 1) : ...............................................................
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Catatan :
1) Email Badan Usaha dan Email PIC harus diisi dengan alamat email yang berbeda. Email Badan Usaha silahkan diisi
dengan Email resmi Badan Usaha atau Email Pimpinan Badan Usaha.
2) Jumlah pekerja saat ini diisi sesuai yang dilaporkan kepada Dinas Tenaga Kerja/Instansi Lainnya Terkait.
3) Identitas PIC diisi dengan identitas karyawan yang ditunjuk menjadi PIC Badan Usaha untuk mengurus BPJS
Kesehatan dari Badan Usaha yang bersangkutan, bukan Pimpinan Badan Usaha

………........,.........,.....................,.......
Pimpinan BU.....................................

Nama Lengkap , tanda tangan dan stempel Perusahaan