Formulir Perser 1

FORMULIR PENDAFTARAN BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kabid PPK

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl. Tgl.

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : …...………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Induk Berusaha (NIB) :
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta, MOU, dll) :
Jenis Usaha Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NPWP Badan/Perorangan : . . . - .
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum
Lainnya : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Lainnya***) .........
: Swasta Asing BUMD Yayasan YKK**)
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

PERUBAHAN ALAMAT BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Terhitung Mulai Tanggal : *Diisi Oleh Petugas BPJS Kesehatan
Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja :

Jumlah Keluarga :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga :

SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa :

1. Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-Undang
No 40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
3. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
4. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran manfaat
kepada Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
5. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.

6. Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program Jaminan
Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.

BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta

BPJS Kesehatan, 20

Pimpinan/HRD/Pihak yang diberi kuasa

materai
Rp. 10.000,-

*)

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran
dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
** Yayasan Kesejahteraan Karyawan
*** Sebutkan
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. Telepon/HP :
Adalah perwakilan dari Badan Usaha ....................................................... dan sudah mendapatkan
informasi secara lengkap dan jelas dari....................................................... untuk disampaikan
kepada Pemberi Kerja. Informasi yang sudah diterima adalah sebagai berikut :

1. Perusahaan menjamin data yang diserahkan adalah data yang lengkap dan benar.
2. Data yang tidak lengkap tidak dapat diproses.
3. Badan usaha bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data apabila dilakukan
pemeriksaan kepatuhan.

 Kewajiban Pemberi Kerja mendaftarkan Dirinya dan Pekerjanya sebagai Peserta Jaminan
Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan (Perpres No 82 TH 2018) dan pengenaan sanksi sesuai
PP No 86 Tahun 2013
 BPJS Kesehatan tidak menerima klaim perorangan, baik untuk pelayanan gawat darurat
maupun pelayanan non gawat darurat.
 Alur pelayanan kesehatan (sistem pelayanan berjenjang)
 Alur pembayaran iuran (tanggal 1 – 10 setiap bulan)
 Benefit untuk peserta BPJS Kesehatan
 Hak dan kewajiban peserta BPJS Kesehatan
 Hal-hal yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
 Penambahan peserta baru atau anggota keluarga dan kelengkapan berkas/data
 Pelaporan mutasi karyawan (karyawan keluar, PHK, habis kontrak, meninggal atau
pindah perusahaan), beserta tanggal Cut Off pelaporan
 Akomodasi rawat inap
 Perubahan data (pindah alamat, perubahan status perkawinan, perubahan faskes tingkat
pertama, dsb)
 Asuransi Kesehatan Tambahan
 Aplikasi New-Edabu & Format 37 kolom, Aplikasi Mobile JKN

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di
kemudian hari ada hal lain yang perlu diperjelas, kami akan meminta jadwal untuk sosialisasi
tentang BPJS Kesehatan di perusahaan.

Surabaya, ......................................
Yang Menyatakan,

( )
 BERITA ACARA PENYERAHAN DATA
PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU) BPJS KESEHATAN
NOMOR : /VII.01/BAPMSR/

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak atas nama ………………………………… yang selanjutnya disebut Pihak Pertama;
Nama :
Jabatan : Kepala Bidang Perluasan Peserta dan Kepatuhan
Dalam hal ini bertindak atas nama BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya, yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua;
Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua, berupa :

□Form Registrasi Badan Usaha

□Fotocopy SIUP, TDP, NPWP, Akta Pendirian, Ijin Operasional, Legalitas Lainnya…………………….....
□Surat Keterangan daftar Pekerja
Format 37 kolom dengan Peserta/Pekerja sejumlah………………………….. dikirim ke alamat email
pendaftaranppu.kcu-surabaya@bpjs-kesehatan.go.id selambatnya tanggal ……………………………...
dan /atau entry data dan approval via edabu selambatnya tanggal………………………………………………
Untuk didaftarkan dan dimasukkan dalam MasterFile Kepesertaan BPJS Kesehatan
Nama Badan Usaha :…………………………………………………………………………………………
Menjadi Peserta Sejak : …………………………………………………………………………………………
Pembayaran mulai :Tanggal 1-10 Bulan ………………….. Tahun ………………. dengan jatuh tempo
pembayaran tanggal 10 Bulan……………… Tahun………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, …… ………………….

Pihak Pertama Pihak Kedua

……………………………………………. BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya

( ) ( )

Tagihan akan dikirim ke alamat email perusahaan pada tanggal 1-5 Bulan………………… Tahun …………… ,
mohon segera konfirmasi dengan datang ke kantor BPJS Kesehatan apabila, sd tanggal 5 bulan tersebut,
belum menerima email.
 FORMULIR PENUNJUKAN PERSON IN CHARGE (PIC)
BADAN USAHA PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Perusahaan/Badan Usaha Peserta BPJS
Kesehatan sebagai berikut:
Nama :
Nama Badan Usaha :
Kode PKS :
Alamat Badan Usaha :

No. Telp Kantor/HP :

Email :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa yang Namanya tersebut di bawah ini ditunjuk sebagai PIC/Contact Person BPJS
Kesehatan dan bertanggung jawab atas hak akses Aplikasi elektronik Data Badan Usaha
(eDabu) untuk pengelolaan data kepesertaan JKN Pekerja Badan Usaha (pendaftaran,
penonaktifan dan perubahan data pekerja dan anggota keluarga):
Nama PIC :
Jabatan PIC di Perusahaan :
Nomor Induk Kependudukan (NIK):
No. HP PIC :
Email :

2. Dalam hal terjadi perubahan/penggantian PIC Badan Usaha sebagai penanggungjawab hak
akses Aplikasi eDabu, maka akan disampaikan kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak perubahan terjadi.
Demikian pernyataan ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………..…,…………………………
Pimpinan Perusahaan