Formulir Perser 6

FORMULIR PENDAFTARAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kabid PPPP

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl. Tgl.

Kode Entitas : No. Virtual Account 4%

No. Virtual Account 1%

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS ENTITAS Verifikasi

Nama Entitas : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Entitas : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : …...………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail Pengiriman Tagihan 4% (SKPD) : ………………………………...……………........……………………. email untuk pengiriman tagihan
E-mail Pengiriman Tagihan 1% (BUD) : ……………………………………………....…………....……………. email untuk pengiriman tagihan

IDENTITAS CONTACT PERSON KP DESA PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :

Faksimili : -
Handphone : E-mail : ................................................................................................

PERUBAHAN ALAMAT ENTITAS

Alamat Entitas : JL. …...………………………........…………………..…...……………………….............………………...……………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Terhitung Mulai Tanggal : *Diisi Oleh Petugas BPJS Kesehatan
Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas II : Kelas III :

Jumlah Keluarga : Kelas II : Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : Kelas II : Kelas III :

SURAT PERNYATAAN
Saya selaku pejabat yang diberi kuasa menyatakan bahwa :
1 Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Bahwa informasi terkait data kepala desa, perangkat desa dan anggota keluarga dan jumlah gaji yang disampaikan adalah sesuai dengan kondisi sebenarnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

3 Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-Undang No 40
Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
4 Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah diikhlaskan untuk
menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
5 Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran manfaat kepada Peserta
sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
6 Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.
7 Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan
Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.

BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta

BPJS Kesehatan, , 20

Pejabat yang berwenang

Kepala Cabang, Kepala ........................

materai
Rp.6000,-
*)
dr. Rudy Widjajadi, M.H.Kes
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Pemda Kabupaten/Kota
 Form Pemas 6b
LAMPIRAN NAMA DESA SEGMEN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kabid. PPPP

Nama ENTITAS :
Tgl. Tgl. Tgl.

Kode Entitas : No. Virtual Account 4%

No. Virtual Account 1%

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS DESA KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

ALAMAT KANTOR NO. TELP KANTOR NO. HP

NO NAMA DESA KECAMATAN NAMA KADES NAMA PIC JABATAN PIC NO. HP PIC
DESA DESA KADES

1 TERAK Simpangkatis
Jl. TK tiara asoka rt/005 rw/001 desa terak Kec. Simpangkatis Kab. Bangka
- TengahHARYONO, S.H 08136731999 MERINA Kasi PELAYANAN 085280748553

……………….………, ………………………………….… 20……….

Pejabat Yang Berwenang .................................................

TTD dan Stempel

 Form Pemas 6b

uju Kabid. PPPP

NO. HP PIC EMAIL

pemerintahandesaterak@gmail.com
85280748553

….… 20……….

...........................