Form Pemas-5

FORMULIR REGISTRASI PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI

Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl. Tgl.

Kode/ Nama Satuan Kode/ Instansi

:
Kerja Pembayar Gaji
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS SATUAN KERJA Verifikasi

Nama Satuan Kerja : UPT PUSKESMAS KUTA 2

Alamat Satuan Kerja : JLN SRI RAMA KUTA BADUNG
: Kelurahan : LEGIAN Kecamatan : KUTA
: Kab./Kota : BADUNG Kode Pos : 8 0 3 6 1
Telepon : 0 3 6 1 7 5 0 2 4 5 Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
Status Satuan Kerja : Kementerian/ Lembaga Pusat SKPD Daerah **) Sekretariat DPRD Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)

NPWP Badan : . . . - .

Nama Pimpinan Satuan Kerja : : dr. NI MADE TARIANI, M.Kes

Kode ILO :
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........

Virtual Account BPJS Ketenagakerjaan : …………………………………….

IDENTITAS CONTACT PERSON SATUAN KERJA

Nama Lengkap : dr. NI MADE TARIANI, M.Kes

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Telepon dan Extention : - Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

PERUBAHAN ALAMAT SATUAN KERJA

Alamat Satuan Kerja : JL.…...……………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………
Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :

Tgl Bln Thn

Jumlah PPNPN : Kelas I : 2 Kelas II : 13

Jumlah Keluarga 9
: Kelas I : Kelas II :

Total PPNPN dan Keluarga : Kelas I : 2 Kelas II : 22

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan lengkap dan benar, apabila informasi ini tidak lengkap dan benar maka saya bersedia
LEGIAN 11 JANUARI 2018
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
, 20

Kepala Cabang, Pimpinan Satuan Kerja ...............

UPT PUSKESMAS KUTA II
materai
Rp.6000,-

dr. NI MADE TARIANI, M.Kes

*

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan.

Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Satuan Kerja
** SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah
*** Sebutkan
 CONTOH Form Pemas-5
FORMULIR REGISTRASI PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI

Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl. Tgl.

Kode/ Nama Satuan Kode/ Instansi

Kerja : Pembayar Gaji
DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS SATUAN KERJA Verifikasi

Nama Satuan Kerja : DIISI NAMA SATUAN KERJA

Alamat Satuan Kerja : JL. DISI ALAMAT SATUAN KERJA
: Kelurahan : DIISI NAMA KELURAHAN Kecamatan : DISI NAMA KECAMATAN
: Kab./Kota : DIISI NAMA KAB/KOTA Kode Pos : DIISI DENGAN NOMOR KODE POS
Telepon : KODE AREA - NOMOR TELEPON Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
E-mail : ALAMAT EMAIL
Status Satuan Kerja : Kementerian/ Lembaga Pusat SKPD Daerah **) Sekretariat DPRD Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)

NPWP Badan : . . . - .

Nama Pimpinan Satuan Kerja : : DIISI NAMA PIMPINAN SATUAN KERJA/ PEJABAT PPABP

Kode ILO : DIISI NOMOR ILO DARI BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA JIKA ADA
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........

Virtual Account BPJS Ketenagakerjaan

: DIISI DENGAN VIRTUAL ACCOUNT SEBAGAI PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN
IDENTITAS CONTACT PERSON SATUAN KERJA

Nama Lengkap : DIISI DENGAN NAMA LENGKAP KONTAK PERSON DARI SATUAN KERJA/ PPABP
Jabatan : DIISI DENGAN JABATAN KONTAK PERSON DARI SATUAN KERJA/ PPABP
Telepon dan Extention : KODE AREA - NOMOR TELEPON KONTAK P Ext : NOMOR EXTENTION KONTAK PERSON
Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
Handphone : NOMOR HANDPHONE KONTAK PERSON E-mail : ALAMAT EMAIL KONTAK PERSON

PERUBAHAN ALAMAT SATUAN KERJA

Alamat Satuan Kerja : JL. DIISI JIKA ADA PERUBAHAN ALAMAT BADNA USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA
: Kelurahan : DIISI NAMA KELURAHAN Kecamatan : DISI NAMA KECAMATAN
: Kab./Kota : DIISI NAMA KAB/KOTA Kode Pos : DIISI DENGAN NOMOR KODE POS
Telepon : KODE AREA - NOMOR TELEPON Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
E-mail : ALAMAT EMAIL

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :

Tgl Bln Thn

Jumlah PPNPN : Kelas I : JUMLAH ORANG Kelas II : JUMLAH ORANG

Jumlah Keluarga
: Kelas I : JUMLAH ORANG Kelas II : JUMLAH ORANG

Total PPNPN dan Keluarga : Kelas I : JUMLAH ORANG Kelas II : JUMLAH ORANG

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan lengkap dan benar, apabila informasi ini tidak lengkap dan benar maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
, 20

Kepala Cabang, materai

Pimpinan Satuan Kerja .................................................
Rp.6000,-

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan.

Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Satuan Kerja
** SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah
*** Sebutkan