Formulir Perser 2

FORMULIR PENDAFTARAN PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI / KEPALA DESA / PERANGKAT DESA

Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabid PPK

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl. Tgl.

Kode/ Nama Satuan Kode/ Instansi

Kerja : Pembayar Gaji
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS SATUAN KERJA Verifikasi

Nama Satuan Kerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Satuan Kerja : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
Status Satuan Kerja : Kementerian/ Lembaga Pusat SKPD Daerah **) Sekretariat DPRD Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)

NPWP Badan :

Nama Pimpinan Satuan Kerja : : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........

IDENTITAS CONTACT PERSON SATUAN KERJA

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

PERUBAHAN ALAMAT SATUAN KERJA

Alamat Satuan Kerja : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Teritung Mulai Tanggal :

Tgl Bln Thn

Jumlah PPNPN : Kelas II :

Jumlah Keluarga : Kelas II :

Total PPNPN dan Keluarga : Kelas II :

SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa :
1. Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-Undang
No 40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
3. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
4. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran manfaat kepada
Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
5. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.

6. Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program Jaminan
Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.

................ , ............................. 20 ........

BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta
BPJS Kesehatan, Pimpinan Satuan Kerja/Pihak yang diberi Kuasa

materai
Rp.10.000,-
Cap & TTD

*)

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan.

Catatan :
*) diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Satuan Kerja
**) SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah
***) Sebutkan
 Formulir Perser 2
PENJELASAN FORMULIR PENDAFTARAN PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI / PERANGKAT DESA

Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kepala Bidang PPK

Registrasi Baru Perubahan Data Tgl. Tgl. Tgl.

Kode/ Nama Satuan Kode/ Instansi

:
Kerja DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN Pembayar Gaji
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS SATUAN KERJA Verifikasi

Nama Satuan Kerja : DIISI NAMA SATUAN KERJA

Alamat Satuan Kerja : JL. DISI ALAMAT SATUAN KERJA
: Kelurahan : DIISI NAMA KELURAHAN Kecamatan : DISI NAMA KECAMATAN
: Kab./Kota : DIISI NAMA KAB/KOTA Kode Pos : DIISI DENGAN NOMOR KODE POS
Telepon : KODE AREA - NOMOR TELEPON Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
E-mail : ALAMAT EMAIL
Status Satuan Kerja : Kementerian/ Lembaga Pusat SKPD Daerah **) Sekretariat DPRD Lainnya***) .........
(Pilih salah satu)

NPWP Badan : . . . - .

Nama Pimpinan Satuan Kerja : : DIISI NAMA PIMPINAN SATUAN KERJA/ PEJABAT PPABP

Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........

IDENTITAS CONTACT PERSON SATUAN KERJA

Nama Lengkap : DIISI DENGAN NAMA LENGKAP KONTAK PERSON DARI SATUAN KERJA/ PPABP
Jabatan : DIISI DENGAN JABATAN KONTAK PERSON DARI SATUAN KERJA/ PPABP
Telepon dan Extention : KODE AREA - NOMOR TELEPON KONTAK PE Ext : NOMOR EXTENTION KONTAK PERSON
Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
Handphone : NOMOR HANDPHONE KONTAK PERSON E-mail : ALAMAT EMAIL KONTAK PERSON

PERUBAHAN ALAMAT SATUAN KERJA

Alamat Satuan Kerja : JL. DIISI JIKA ADA PERUBAHAN ALAMAT BADAN USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA
: Kelurahan : DIISI NAMA KELURAHAN Kecamatan : DISI NAMA KECAMATAN
: Kab./Kota : DIISI NAMA KAB/KOTA Kode Pos : DIISI DENGAN NOMOR KODE POS
Telepon : KODE AREA - NOMOR TELEPON Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
E-mail : ALAMAT EMAIL

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :

Tgl Bln Thn

Jumlah PPNPN : JUMLAH ORANG Kelas II : JUMLAH ORANG

Jumlah Keluarga : JUMLAH ORANG Kelas II : JUMLAH ORANG

Total PPNPN dan Keluarga : JUMLAH ORANG Kelas II : JUMLAH ORANG

SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa :
1. Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-Undang
No 40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
3. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
4. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran manfaat kepada
Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
5. Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.
6. Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program Jaminan
Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.

DIISI NAMA KOTA DOMISILI SATUAN KERJA,TANGGAL/

BPJS Kesehatan menerima kuasa pengelolaan jaminan kesehatan peserta BULAN/ TAHUN
BPJS Kesehatan, Pimpinan Satuan Kerja/Pihak yang diberi Kuasa

materai
Rp.10.000,-
Cap & TTD

*)

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan.

Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Satuan Kerja
** SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah
*** Sebutkan