KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :...................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Nama Badan Usaha : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan karyawan dan anggota keluarga dari

PT ................................................ menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian
sebagai berikut :

No *Data Badan Usaha Jiwa **Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan Jumlah Karyawan
2 Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Anggota Keluarga
3 Total Total
*Merupakan jumlah karyawan badan usaha di bulan berjalan
**Merupakan jumlah karyawan badan usaha yang sudah terdaftar dalam Program JKN

2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan

bulan..........................................................dan tidak terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan
dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku
yaitu terdiri atas komponen: Gaji pokok dan tunjangan tetap.
4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi
peserta di PT............................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

................................,.......,........,........ ............................,.......,.......,.......
Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai

............................................................... ....................................................