SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI FASKES BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Jabatan : ................................................................................................

Nama PPK Tk. I : .................................. .............................................................

Alamat : .........................................................Kelurahan .. ..........................................

Kecamatan ………………………… Kabupaten /Kota**..……………………………………..

Kode POS ...............

Jenis : Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan**

Waktu Pelayanan : …….… Hari / Minggu, ……… Jam / hari

Jam buka praktek : ………………………………………..

Kondisi Saat Ini :

STATUS KERJASAMA* PENGALAMAN MENGGUNAKAN

SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI*
PT Askes Jamsostek Asuransi Lain Sudah Belum

Mulai Thn : Mulai Thn : Mulai Thn : Besaran :

Jml peserta :

Menyatakan bersedia / tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program Jaminan
Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ………………..……. 20...

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

...........................................

Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai ( boleh lebih dari satu ), ** coret yang tidak perlu