PUSKESMAS BONTANG UTARA II PUSKESMAS BONTANG UTARA II

FORM PERMINTAAN PERBAIKAN SARANA DAN

FORM PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
PRASARANA
Tanggal Diajukan Oleh Ruang Tanggal Diajukan Oleh Ruang

Jenis Jenis
Nama Sarana/Prasarana Nama Sarana/Prasarana
Pemeliharaan Pemeliharaan
[ ] Rutin [ ] Rutin
[ ] Perbaikan [ ] Perbaikan
[ ] Pengadaan [ ] Pengadaan
Uraian : Uraian Kerusakan :

RENCANA TINDAK LANJUT (Diisi oleh RENCANA TINDAK LANJUT (Diisi oleh
KTU) KTU)
Uraian Penanggung Jawab Target Selesai Uraian Penanggung Jawab Target Selesai

Diverifikasi oleh : Status : Diverifikasi oleh : Status :

[ ] Selesai [ ] Tidak Selesai [ ] Selesai [ ] Tidak Selesai

Catatan : (Termasuk Bukti Tindak Lanjut): Catatan : (Termasuk Bukti Tindak Lanjut):
................................................................................................ ..................................................................................
................................................................................................ ..................................................................................
……………………........…(Nama) ……………………........…(Nama)
................................................................................................ ..................................................................................
Tanggal : Tanggal :
................................................................................................ ..................................................................................