PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANAGUAN
Jalan Raya Panaguan Kecamatan Proppo 69363
No. Telpon 08113331983 Email : pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS PANAGUAN KABUPATEN PAMEKASAN
DENGAN
HELMY ADAM, M.SA, Ak, CPMA

TENTANG
PENUNJUKAN NARASUMBER UNTUK
PENDAMPINGAN PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS BLUD
Nomor : 440 / 089.1 / 432.302.5 / MOU / 2019

Berdasarkan DPA SKPD Nomor : 1.02.01.07.35.5.2 dengan nama Kegiatan

Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Panaguan dan Jaringannya (Kapitasi),
maka pada Hari Senin, Tanggal Delapan, Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini:
1 Nama : BANGBANG KURNIADI, S.Kep.Ns,MM

.
2 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Panaguan
.
3 Alamat : Jl. Raya Panaguan Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan
.
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
1 Nama : HELMY ADAM, M.SA. Ak, CPMA
.
2 Jabatan : Praktisi Universitas Brawijaya Malang
.
3 Alamat : Jalan Remujong No. 54 Kota Malang
.

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Masing-masing setuju dan bersepakat untuk mengikat diri dalam satu perjanjian
Kerjasama Pendampingan Penyusunan Dokumen Pusksemas Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD) nama Kegiatan Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas
Panaguan dan Jaringannya (Kapitasi), dalam Pekerjaan Narasumber dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud 1. Untuk melakukan sosialisasi, sharing pengalaman dan pelatihan

penyusunan dokumen BLUD meliputi Dokumen Laporan
Keuangan, Dokumen Standart Pelayanan Minimal (SPM),
Dokumen Rencana Strategis (Renstra) pada proses pembentukan
Puskesmas Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada
Puskesmas Panaguan;
2. Untuk melakukan pendampingan penyusunan dokumen BLUD.
3. Untuk melakukan seminar hasil dokumen dan revisi pengusulan
Dokumen BLUD.
Tujuan Untuk membantu dan mendampingi UPT Puskesmas Panaguan
dalam membuat dokumen Laporan Keuangan, Dokumen Standart
Pelayanan Minimal (SPM), Dokumen Rencana Strategis (Renstra)
sebagai dokumen pengusulan Puskesmas BLUD;

Pasal 2
JENIS PEKERJAAN

(1) PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana

PIHAK KEDUA menerima tugas tersebut yaitu Narasumber menyampaikan dan
melakukan sosialisasi dan sharing pengalaman BLUD, pelatihan penyusunan
dokumen BLUD, pendampingan penyusunan dokumen BLUD, seminar hasil
dokumen dan revisi dokumen BLUD untuk menghasilkan Dokumen Usulan
BLUD UPT Puskesmas Panaguan.
(2) Pekerjaan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan pada
Tanggal Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas sampai dengan
Tanggal Delapan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas.

Pasal 3
(1 Besarnya nilai pekerjaan sebagaimana tersebut pada pasal 1 adalah
) Rp.11.280.000 (Sebelas Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah).
(2 Pembayaran dari jumlah pekerjaan tersebut dibayar setelah pelaksanaan
) pekerjaan selesai seluruhnya.
 Pasal 4
Pekerjaan harus segera dimulai terhitung sejak Tanggal Delapan Bulan April Tahun
Dua Ribu Sembilan Belas sampai dengan Tanggal Delapan Bulan Juli Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas.

Pasal 5
a. Apabila Penyedia jasa ternyata tidak dapat menyelesaikan dalam waktu yang
telah ditentukan dalam pasal 4 maka pihak penyedia jasa dikenakan denda
sebesar 1%0 (satu permil) dan jumlah harga pekerjaan untuk setiap hari
keterlambatan sampai maksimal 5%0 (lima permil) dari jumlah harga;
b. Apabila ternyata keterlambatan lebih dari 10 (sepuluh) hari atau ada tanda-
tanda penyimpangan dari rencana dan petunjuk-petunjuk yang telah disetujui
oleh penyedia jasa maka pemberi perintah berhak secara sepihak membatalkan
surat perjanjian kerjasama ini dan menyerahkan kepada penyedia jasa lain;
c. Apabila dalam hal ini terjadi kerugian-kerugian dari akibat pembatalan sepihak
maka kerugian-kerugian ini adalah tanggungan penyedia jasa.
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

HELMY ADAM, M.SA, Ak,CPMA BANGBANG KURNIADI, S.Kep.Ns,MM

NIP. 197607041997031003