RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SAMBAS

Jln. Gusti Hamzah No.029 Sambas 79162 Telp.( 0562 ) 391648 Fax. 0562-392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
KALIMANTAN BARAT - INDONESIA
Kode Rumah Sakit : 6101135

SURAT KETERANGAN KONTROL ULANG

No: /RSSE/F-3/ /20......

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter di Rumah Sakit Umum “Santa
Elisabeth “ Sambas menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan telah menjalani Rawat Jalan / Inap di RSU. St.
Elisabeth Sambas, pada tanggal ……./....../20.... , Sehubungan dengan sakitnya
mohon kiranya untuk Kontrol Ulang pada tanggal …..…/........./20...........

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sambas, ……./........./.......
Dokter yang memeriksa,

(dr……………………………..)