RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SAMBAS

Jln. Gusti Hamzah No.029 Sambas 79162 Telp.( 0562 ) 391648

KALIMANTAN BARAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO. /RSSE-SKS/F-3/ / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter di Rumah Sakit Umum “Santa Elisabeth Sambas”,
menerangkan bahwa :

Nama :

Umur : Tahun

Jenis kelamin : Laki -laki Perempuan

Alamat :

Yang bersangkutan telah menjalani rawat jalan / inap di RSU St. Elisabeth Sambas pada
tangal………………….....20……
Sehubungan dengan sakitnya mohon diberikan istirahat selama (……. ) hari mulai tanggal
…………………… s/d…………………….20……

Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Sambas, / / 20
Dokter yang memeriksa,

(dr. )