FORMULIR PERUBAHAN BIODATA WNI F-1.

03

I DATA WILAYAH
1 Kode-Nama Provinsi
2 Kode-Nama Kabupaten
3 Kode-Nama Kecamatan
4 Kode-Nama Desa/Kelurahan
II DATA KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga
2 No. Kartu Keluarga
3 Alamat Keluarga RT RW
Nama Lingk,/Dusun Kode Pos
Telp/HP

III DATA INDIVIDU

1 Nama Lengkap
2 NIK/No.KTP
3 alamat Sebelumnya RT RW
Kode Pos
Telp/HP
4 No. Pasport 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5 Tgl Berakhir Pasport
6 Jenis Kelamin 1. Laki 2. Perempuan
7 Tempat Lahir
8 Tanggal Lahir
9 Umur Tahun
10 Akta Kelahiran/Surat Kanal Lahir 1. Tidak Ada 2. Ada
11 No. Akta Kelahiran/Surat Kanal Lahir
12 Golongan Darah 1. A 2.B 3. AB 4. O 5. A+ 6. A- 7.B+ 8.B- 9.AB+ 10. AB- 11.O+ 12. O- 13. Tdk Tahu

13 Agama 1. Islam, 2. Kristen, 3. Khatolik, 4. Hindu, 5. Budha, 6. Lainnya

14 status Perkawinan 1. Belum Kawin, 2. Kawin, 3. Cerai Hidup, 4. Cerai Mati

15 Akta Perkawinan/Buku Nikah 1. Tidak Ada, 2. Ada 16. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah

17 Tgl. Perkawinan
18 Akta Perceraian/Surat Cerai 19. No. Akta Perceraian/Surat Cerai

20 Tgl. Perceraian
21 Status Hub. Dlm. Keluarga 1. Kepala Keluarga, 2. Suami, 3. Istri, 4. Anak, 5. Menantu, 6. Cucu, 7. Orang Tua,

8. Mertua, 9. Famili Lain, 10. Pembantu, 11. Lainnya

22 Kelainan Fisik dan Mental 1. Tidak Ada, 2. Ada

23 Penyandang Cacat 1. Cacat Fisik, 2. Cacat Netra/Buta, 3.Cacat Rungu/Wicara, 4. Cacat Mental/Jiwa,

5. Cacat Fisik dan Mental, 6. Cacat lainnya.

24 Pendidikan Terakhir 1. Tidak/Belum Sekolah, 2. Tidak Tamat SD/Sederajat, 3. Tamat SD/Sederajat,

4, Tamat SLTP/Sederajat, 5. Tamat SLTA/Sederajat, 6. Tamat D1/DII,

7. Tamat Akademi/DIII/S.Muda, 8. Tamat DIV/S1, 9. Tamat S2, 10. Tamat S3

25 Jenis Pekerjaan
1. Belum/Tidak Bekerja 31. Penata Rambut 61. Wakil wali Kota

2. Mengurus Rumah Tangga 32. Penata Rias 62. Anggota DPRD Propinsi

3. Pelajar/Mahasiswa 33. Penata Busana 63. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

4. Pensiunan 34. Mekanik 64. Dosen

5. Pegawai Negeri Sipil 35. Tukang Gigi 65. Guru

6. TNI 36. Seniman 66. Pilot

7. Kepolisian RI 37. Tabib 67. Pengacara

8. Perdagangan 38. Parajl 68. Notaris
9. Petani/Pekebun 39. Perancang Busana 69. Arsitek
10. Peternak 40. Penerjemah 70. Akuntan
11. Nelayan/Perikanan 41. Imam Masjid 71. Konsultan
12. Industri 42. Pendeta 72. dokter
13. Konstruksi 43. Pastur 73. Bidan
14. Transportasi 44. Wartawan 74. Perwat
15. Karyawan Swasta 45. Ustadz/Mubaligh 75. Apoteker
16. Karyawan BUMN 46. Juru Masak 76. Psikiater

17. Karyawan BUMD 47. Promotor Acara 77. Penyiar Televisi

18. Karyawan Honorer 48. Anggota DPR-RI 78. Penyiar Radio

 19. Buruh Harian Lepas 49. Anggota DPD 79. Pelaut

20. Buruh Tani Perkebunan 50. Anggota BPK 80. Peneliti

21. Buruh Nelayan/Perikanan 51. Presiden 81. sopir

22. Buruh Peternakan 52. Wakil Presiden 82. Pialang

23. Pembantu Rumah Tangga 53. Anggota Mahkamah Konstitusi 83. Paranormal

24. Tukang Cukur 54. Anggota Kementerian/Kementerian 84. Pedagang

25. Tukang Listrik 55. duta Besar 85. Perangkat desa

26. Tukang Batu 56. Gubernur 86. Kepala Desa

27. Tukang Kayu 57. Wakil Gubernur 87. Biarawati

28. Tukang sol sepatu 58. Bupati 88. Wiraswasta

29. Tukang Las/Pandai Besi 59. Wakil Bupati 89.

30. Tukang Jahit 60. Walikota

IV DATA ORANG TUA

NIK Ibu
Nama Lengkap Ibu
NIK ayah
Nama Lengkap Ayah

V DATA ADMINISTRASI
Nama Ketua RT
Nama Ketua RW

PERNYATAAN
Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Mengetahui, Dompu, 20
Kepala Desa Mangge Na'e Pemohon,
FOTO

NIP.

LAMPIRAN
1. KK Asli
2. FOTO COPY IJAZAH INDIVIDU YANG MELAKUKAN PERHONAN PERUBAHAN
3. SURAT KETERANGAN KELAHIRAN/KEMATIAN/PINDAH DATANG WNI (F-8/DAFDUK)
/SURAT KETERANGAN PERUBAHAN STATUS
(PEKERJAAN, PENDIDIKAN, PERKAWINAN, DLL)