SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Kalisom

Nama Suami : M. Sahid
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Urt
Alamat : Dusun Karaku RT/RW 009/003 Desa Mangge Na,e
Kec. Dompu, Kab. Dompu

Bahwa siap menerima resiko apapun dikemudian hari jika terjadi sesuatu yang tidak
diinginkan terhadap tindakan saya pribadi untuk melahirkan seorang bayi tanpa
dibantu oleh petugas medis (Bidan Desa) terdekat.

Demikian pernyataan ini dibuat dan tidak ada pemaksaaan dari pihak manapun.

Dompu, 2 April 2020

Yang Membuat Pernyataan

KALISOM