SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FIKAH
Binti : Udin
NIK : 6206054608920003
Tempat Tanggal Lahir : Bangun Jaya, 06 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Samba Katung I RT.002 RW.001 Desa Samba Katung Kec.
Katingan Tengah Kab. Katingan

Dengan ini saya membuat pernyataan sebagai berikut :

Bahwa pernikahan saya dengan :
Nama : JUNEDIE
Binti : Hadransyah
NIK : 6206050707810002
Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Samba, 07 Juli 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Samba Katung RT.003 RW.001 Desa Samba Katung Kec.
Katingan Tengah Kab. Katingan

Adalah menjadi tangungjawab saya sendiri apabila ada tututan hukum maupun adat yang
berlaku, karena mengingat sudah tidak ada keselarasan dalam rumah tangga.
Terkait surat pengantar nikah yang dikeluarkan oleh pemerintah desa Samba Katung menjadi
tanggungjawab saya sendiri apabila ada tuntutan hukum maupun adat yang berlaku, karena
surat dikeluarkan memang atas permintaan saya dengan penuh tanggungjawab.
Atas masalah terkait pernikahan saya tidak akan menjadi beban dan tanggungjawab pihak
Pemerintah Desa artinya saya bertanggungjawab atas segala permasalahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Samba Katung, 07 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

FIKAH