KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DEPOK

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BEJI
Perumahan depok mulya I blok I no.11 Beji kota depok 16421, Telp 2177200977

Model N10
Nomor : B-0172/KUA.10.22.05/PW.01/02/2023 01 Februari 2023
Nomor Pendaftaran : ND00013175041022023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA KRAMAT JATI KOTA ADM. JAKARTA TIMUR

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK 3276060808990006
Nama : DAFFI YASHIR GHIFARI
Bin - Binti : M. Noni Jaelani
Tempat / Tanggal Lahir : Depok, 08 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
: Jl.
Mawar Rt.001/002 Kel. Kemirimuka Kec. Beji Kota Depok
Tempat Tinggal Provinsi Jawa Barat
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK 3175044510990001
Nama : AHSINAH HUDAIFI
Bin - Binti : Abdurrohim
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 05 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
: Jl. Munggang No. 109 Rt. 004/001 Kel. Balekambang Kec. Kramat
Tempat Tinggal Jati Kota Adm Jakarta Timur Provinsi Dki Jakarta
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

Drs. R. Suriana