KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DEPOK

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BEJI
Perumahan depok mulya I blok I no.11 Beji kota depok 16421, Telp 2177200977

Model N10
Nomor : B-0187/KUA.10.22.05/PW.01/02/2023 06 Februari 2023
Nomor Pendaftaran : ND00253276051022023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA SUKMAJAYA KOTA DEPOK

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK 3312192110920002
Nama : BERRY REZKY
Bin - Binti : Agus Yani (alm)
Tempat / Tanggal Lahir : Wonogiri, 21 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Jl. Salak Rt.001/006 Kel. Pondokcina Kec. Beji Kota Depok Provinsi Jawa Barat
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK 3276054409990005
Nama : RASSYA BUNGA NABILLA
Bin - Binti : Oktavianus
Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 04 September 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
: Jl. Kenanga Xi No.C-4 Nno. 5 Tamnan Duta Rt. 005/009 Kel.Cisalak Kec.
Tempat Tinggal Sukmajaya Kota Depok Provinsi Jawa Barat
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

MUHAMAD, S,Sos.