KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TAMAN
Jl. Raya Wonocolo Kec. Taman Kab. Sidoarjo, Telp 317883322

Model N10
Nomor : B-1270/KUA.13.10.15/PW.01/11/2023 15 November 2023
Nomor Pendaftaran : ND00263515171112023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA PONOROGO KABUPATEN PONOROGO

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK 3515132001050003
Nama : JUAN FARHAN YUGA PRATAMA
Bin - Binti : Kusairi Surya Wahyudi.Amd.Am
Tempat / Tanggal Lahir : Ponorogo, 20 Januari 2005
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Pondok Wage Indah Ii Blok O-26 Rt. 002 Rw.012 Wage Taman
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK 3515176404060002
Nama : ANGELINE FELICIA PRIYANTO
Bin - Binti : Priyanto
Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo, 24 April 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Sedati Permai Hh-21 Rt.041 Rw.013 Pabean Sedati Sidoarjo
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

H. AKHMAD HARIYADI, S.AG,M.H

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 48RuhX