SURAT PERNYATAAN

Bersama dengan surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : SITI AISAH

Tempat / Tgl. Lahir : Balikpapan, 16 februari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
NIK KTP : 6308055602880003
No. Telepon : 0823 5335 9230
Alamat : Jl. Sumber Mulia No.16 RT.64
Kel. Muara Rapak, Kec. Balikpapan Utara

Dengan ini saya menyatakan sebenarnya bahwa saya belum pernah mengurus data
kepindahan kependudukan sama sekali ke daerah asal di :
Desa : Jl. Desa Bahitom
Kelurahan : Bahitom
Kecamatan : Murung
Kabupaten / Kota : Murung Raya
Propinsi : Kalimantan Tengah

Dan Status Perkawinan saya sebenarnya sudah Cerai Hidup dengan :

Nama : AKIG
Tempat / Tgl. Lahir : Amuntai, 04 September 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
NIK KTP : 6308050409800004

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Balikpapan, 12 September 2022

Yang menyatakan,

SITI AISAH