Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunita Damayanti, A.Md. A.K


Tempat, tanggal lahir : Palangka Raya, 28 Juni 1997
No KTP : 6271016806970001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Junjung Buih III No 03 P.Raya
Agama : Islam
No HP : 085345981858

Menyatakan Bahwa saya saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan
negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Oktober 2020


Yang membuat pernyataan

Yunita Damayanti, A.Md. A.K

Anda mungkin juga menyukai