DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS BAAMANG UNIT I

Jl. Kapuas No. 41 (0531) 23983 Fax:

Email:

S A M P I T74311
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO.

/PKM-BI/TU/IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Baamang Unit I,

menyatakan bahwa telah melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap
seseorang :
Nama

: KASRAN AK

Tempat/Tanggal Lahir

: Banjarmasin, 18 Mei 1965

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan
Alamat
Sampit

: TNI
: Jl. Cristopel Mihing Gg. Pendawa No. 15

Pada pemeriksaan hari ini didapatkan lengan atas kiri cedera bekas
patah tulang pasca kecelakaan, sehingga tidak bisa melakukan aktivitas
berat.
Demikian surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampit, 4 September 2015

Yang memriksa

dr. I Nyoman Partha Wiyasa

NIP. 19760501 200604 1 023