PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN

PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Jakarta, 27 Juli 2017-07-27

Prihal : Permohonan Izin Kuliah

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dedy Dwi Bahari
No Id : 19910324201410402
Tempat/tanggal lahir : Tangerang, 24 maret 1991
Jabatan :Perawat
Tempat Bekerja : Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar, untuk melanjutkan pendidikan lanjutan program sarjana,
Jurusan Sarjana Keperawatan.

Selama mengikuti pendidikan lanjutan, saya akan tetap melaksanakan tugas di tempat saya bertuga.

Demikian surat permohonan izin kuliah ini saya sampaikan, atas segala perhatian dan pertimbangannya saya
ucapkan terimakasih

Hormat saya

Dedy Dwi Bahari

19910324201410402
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian Ny. Tusmini Alamat Jl.H.Nawi No 33 Rt 004/007 Gandaria Utara
Kecamatan Kebayoran Baru , Jakarta Selatan.
Pada hari Kamis, Tanggal 27 Juli 2017 atas :

Nama : Tn. Patria

Tempat/ Tgl lahir : Ciamis, 20 April 1957

Alamat : Jl.H.Nawi No 33 Rt 004/007 Gandaria Utara Kecamatan Kebayoran Baru ,

Jakarta Selatan.
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Telah meninggal pada hari Rabu, tanggal 27 Maret 18 Maret 2015 yang disebabkan oleh kematian

WAJAR karena menderita sakit Infeksi Paru Paru.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 27 Juli 2017.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ny. Sri Rejeki, Alamat JL. Pete VI Bawah Rt 007/008, Kelurahan
Gandaria Utara, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Senin, Tanggal 5 Juni 2017 atas :

Nama : Almarhum Tn. Maulana Malik

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 02 04 - 1976

Alamat : JL. Pete VI Bawah Rt 007/008, Kelurahan Gandaria Utara, Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Telah meninggal pada hari Sabtu, tanggal 11 Januari 2014 yang disebabkan oleh kematian WAJAR

di rumah karena menderita sakit.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 23 Mei 2017.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Yuniar Tria Oktavia

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian Ny. Dewi Lestari, Alamat JL. Wijaya I Gang Langgar No. 10 Rt 002/
003, Kelurahan Petogogan, Kecamatan Kebayoran Baru , Jakarta Selatan.
Pada hari Rabu, Tanggal 14 Juli 2016 atas :

Nama : Almarhum Ny. Dewi Lestari

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta ,27 April 1973

Alamat : JL. Wijaya I Gang Langgar No. 10 Rt 002/ 003, Kelurahan Petogogan,
Kecamatan Kebayoran Baru , Jakarta Selatan
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Telah meninggal pada hari Rabu, tanggal 14 Juli 2016 yang disebabkan oleh kematian WAJAR di

rumah karena menderita sakit.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 28 Juli 2016.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian Tn. Soekarno H P, Alamat JL.H Jeni IRt 05/07, Gandaria Utara,
Kecamatan Kebayoran Baru , Jakarta Selatan.
Pada hari Rabu, Tanggal 23 Maret 2016 atas :

Nama : Almarhumah Wagiyem

Tempat/ Tgl lahir : Madiun ,12 mei 1935

Alamat : JL. Hidup Baru III Rt 06/07, Gandaria Utara, Kecamatan Kebayoran Baru,
Jakarta Selatan
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Telah meninggal pada tanggal 3 Agustus 1994 yang disebabkan oleh kematian WAJAR di rumah

karena menderita sakit.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 23 Maret 2016.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian Tn. Hendra Satiana Sanif, Alamat JL. R. Moh. Kahfi 1/11 RT
010/002 , kelurahan ciganjur, Jakarta Selatan.
Pada hari Senin, Tanggal 21 Maret 2016 atas :

Nama : Almarhum Hendra Satiana Sanif

Tempat/ Tgl lahir : Bandung ,29- Januari -1954

Alamat : JL. R. Moh. Kahfi 1/11 RT 010/002 , kelurahan ciganjur, Jakarta Selatan.
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Telah meninggal pada tanggal 23- Agustus - 1984 yang disebabkan oleh karena kecelakaan lalu

lintas.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 21 Maret 2016.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian Ny.Siti Fatimah Alamat JL. P. Polim raya No. 7 Rt008/001 pulo,
Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Senin, Tanggal 07 Maret 2016 atas :

Nama : Almarhumah H.MARPUAH

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 12- Desember -1952

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Alamat : JL. H.Saidi 1 Rt014/007 Cipete Utara, Kecamatan Kebayoran Baru,

Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Kamis, tanggal 24-Desember-2015 yang disebabkan oleh kematian

WAJAR di rumah karena menderita sakit.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 07 Maret 2016.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian Tn. Sumardi Alamat JL. Bumbing Rt003/003 No 26 Gandaria Utara,
Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Jumat, Tanggal 04 Maret 2016 atas :

Nama : Almarhumah SUMINEM

Tempat/ Tgl lahir : Klaten, 11- November -1946

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Alamat : JL. Kubis II Ujung Rt003/003 Gandaria Utara, Kecamatan Kebayoran

Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Jumat, tanggal 12-Febuari-2016 yang disebabkan oleh kematian

WAJAR di rumah karena menderita sakit.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 10 Juni 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

Dr. PUTRI UTAMININGRUM

SIP: 1101317124464500601171
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian Ny. Nuryati, Alamat Jl. Kebagusan Besar III rt/rw: 005/06, Kelurahan
Kebagusan, Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta Selatan.
Pada hari Rabu, Tanggal 29 Mei 2015 atas :

Nama : Almarhumah Sadjijem

Tempat/ Tgl lahir : Kebumen, 12 April 1934

Alamat : Jl.Gandaria I Gg, H. Ali rt/rw: 001/10, Kelurahan Kramat Pela, Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Minggu, tanggal 24 Mei 2015 yang disebabkan oleh kematian WAJAR

di rumah karena menderita sakit.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 29 Mei 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Tn. Purnomo, Alamat Jl. Widya Chandra III no. 19 rt/rw: 007/01,
Kelurahan Senayan, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Rabu, Tanggal 6 Mei 2015 atas :

Nama : Almarhumah Hj. R. Ay Soemarnie binti Abdoel Madjid

Tempat/ Tgl lahir : Salatiga, 23 Februari 1917

Alamat : Jl. Widya Chandra III no. 19 rt/rw: 007/01, Kelurahan Senayan,

Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Ahad, tanggal 1 Juni 1997 yang disebabkan oleh kematian WAJAR di

rumah karena menderita sakit.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 6 Mei 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Tn. Purnomo, Alamat Jl. Widya Chandra III no. 19 rt/rw: 007/01,
Kelurahan Senayan, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Rabu, Tanggal 6 Mei 2015 atas :

Nama : Almarhum Soerantam Dirdjohatmodjo bin Soeyadi Djoyoredjo

Tempat/ Tgl lahir : Blora, 12 September 1912

Alamat : Jl. Widya Chandra III no. 19 rt/rw: 007/01, Kelurahan Senayan,

Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Rabu, tanggal 8 Februari 1989 yang disebabkan oleh kematian WAJAR

di rumah karena menderita sakit.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 6 Mei 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Tn. Ananda Wiratama, Alamat Jl. Gandaria rt/rw: 10/09,
Kelurahan Kramat Pela, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Rabu, Tanggal 6 Mei 2015 atas :

Nama : Almarhum Jenie S

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 7 Agustus 1953

Alamat : Jl. Pandan rt/rw : 10/09, Kelurahan Kramat Pela, Kecamatan Kebayoran

Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Sabtu, tanggal 11 April 2015 jam 07.00 WIB yang disebabkan oleh

kematian WAJAR di rumah karena menderita sakit jantung.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 6 Mei 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Tn. Achmad Sofyan, Alamat Jl. Pulo Makmur rt/rw: 004/02,
Kelurahan Gandaria Utara, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Selasa, Tanggal 28 April 2015 atas :

Nama : Almarhum Brahim bin Abbas

Tempat/ Tgl lahir : Banyuwangi, 19 Juli 1925

Alamat : Jl. Lembang II rt/rw: 001/012, sudimara barat.

Telah meninggal pada hari Rabu, tanggal 22 April 2015 jam 14.30 WIB yang disebabkan oleh

kematian WAJAR di rumah karena menderita sakit jantung.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 28 April 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Tn. Sudarwo, Alamat Jl. H. Nawi No. 24 rt/rw: 004/007,
Kelurahan Gandaria Utara, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Senin, Tanggal 24 April 2015 atas :

Nama : Almarhumah Mariana

Tempat/ Tgl lahir : Banyuwangi, 24 Desember 1976

Alamat : Jl. Sawo atas no. 18 rt/rw: 004/007, Kelurahan Gandaria Utara, Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Jumat, tanggal 25 Desember 2013 jam 03.05 WIB yang disebabkan

oleh kematian WAJAR di rumah karena menderita sakit.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 24 April 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bapak Herman Kahar, Alamat Jl. Senayan no. 15, Kelurahan
Rawa Barat, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Senin, Tanggal 20 April 2015 atas :

Nama : Almarhum Julius Junus Bahar

Tempat/ Tgl lahir : Sawah Lunto, 20 Januari 1925

Alamat : Jl. Senayan no. 15, Kelurahan Rawa Barat, Kecamatan Kebayoran Baru,

Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Minggu , tanggal 19 April 2014 jam 14.05 WIB yang disebabkan oleh

kematian WAJAR di rumah karena menderita sakit.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 20 April 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ibu Rohayah, Alamat Jl. Rambai II Rt/Rw:004/02, Kelurahan
Kramat Pela, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Senin, Tanggal 20 April 2015 atas :

Nama : Almarhumah Enay

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 1 Juli 1925

Alamat : Jl. Rambai II Rt/Rw:004/02, Kelurahan Kramat Pela, Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Rabu , tanggal 11 Juni 2012 jam 16.00 WIB yang disebabkan oleh

kematian WAJAR di rumah karena menderita sakit Stroke.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 20 April 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bapak Achmad Subki, Alamat Jl. H. Salim II Rt/Rw:003/01,
Kelurahan Gandaria Utara, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Jumat, Tanggal 17 April 2015 atas :

Nama : Almarhumah Fitriah

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 26 Agustus 1982

Alamat : Jl. H. Salim II Rt/Rw:003/01, Kelurahan Gandaria Utara, Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Selasa, tanggal 31 Maret 2014 jam 00.30 WIB yang disebabkan oleh

kematian WAJAR di rumah karena menderita sakit anemia dan gangguan lambung.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 17 April 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bapak Djono, Alamat Jl. Rambai II Rt/Rw:002/02, Kelurahan
Kramat pela, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Selasa, Tanggal 14 April 2015 atas :

Nama : Almarhumah Nani Armani

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 30 Agustus 1957

Alamat : Jl. Rambai II Rt/Rw:002/02, Kelurahan Kramat pela, Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Rabu, tanggal 19 Februari 2014 jam 13.30 WIB yang disebabkan oleh

kematian WAJAR di rumah karena menderita sakit stroke.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 14 April 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bapak Farid Fauzi, Alamat Jl. Kp. Gandaria I Gg. Bakti
Rt/Rw:005/09, Kelurahan Kramat pela, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Senin, Tanggal 13 April 2015 atas :

Nama : Almarhumah Larasuci Agustine

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 30 Agustus 2008

Alamat : Jl. Kp. Gandaria I Gg. Bakti Rt/Rw:005/09, Kelurahan Kramat pela,

Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Kamis, tanggal 10 Januari 2013 jam 04.00 WIB yang disebabkan oleh

kematian WAJAR di rumah karena menderita sakit radang tenggorokan.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 13 April 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ibu Titi M Budiwarsini, Alamat Jl. Kp. Sawah Jati
Rt/Rw:002/01, Kelurahan Gunung, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Rabu, Tanggal 8 April 2015 atas :

Nama : Almarhumah Sudjinah

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 19 Oktober 1942

Alamat : Jl. Kp. Sawah Jati Rt/Rw:002/01, Kelurahan Gunung, Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Kamis, tanggal 2 April 2015 jam 06.00 WIB yang disebabkan oleh

kematian WAJAR di rumah karena menderita penyakit Gagal Jantung.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 8 Februari 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ibu Sugiharmini, Alamat Jl. Ophir I No. 1 Rt/Rw:009/01,
Kelurahan Gunung, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Rabu, Tanggal 25 Maret 2015 atas :

Nama : Almarhumah Sudarti

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 15 Desember 1958

Alamat : Alamat Jl. Ophir I No. 1 Rt/Rw:009/01, Kelurahan Gunung, Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Kamis, tanggal 19 Maret 2015, pada jam 19.55 WIB. Meninggal di

rumah karena sakit Diabetes Melitus.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 25 Maret 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ibu Lamanih, Alamat Jl. Bayem II / 313 Rt/Rw:005/06,
Kelurahan Pulo, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Rabu, Tanggal 25 Maret 2015 atas :

Nama : Almarhum Muhamad bin Nami

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 31 Desember 1924

Alamat : Jl. Bayem II / 313 Rt/Rw:005/06, Kelurahan Pulo, Kecamatan Kebayoran

Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada Agustus 1989. Meninggal di rumah karena sakit

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 25 Maret 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ibu Zaenab, Alamat Jl. Ketimun I / 158 Rt/Rw:001/06, Kelurahan
Pulo, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Rabu, Tanggal 25 Maret 2015 atas :

Nama : Almarhum Hambali

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 8 Januari 1936

Alamat : Jl. Ketimun I / 158 Rt/Rw:001/06, Kelurahan Pulo, Kecamatan Kebayoran

Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Kamis, tanggal 13 Januari 1977, pada jam 18.30 WIB. Meninggal di

rumah karena sakit.

Sehubungan dengan jenazah telah dikubur maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan

Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian

(SKMK) berdasarkan surat pernyatan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh

keluarga. Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab

atas hal tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 25 Maret 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ny. Suripah B Wasmun Alamat Jl. Wijaya I Gang Langgar RT
012 / 003 Kelurahan Petogogan Kecamatan Kebayoran, Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Kamis tanggal 11 September 2014 atas :

Nama : Almarhumah Taswiyah

Tempat/ Tgl lahir : Tegal, 12 Oktober 1933.

Alamat : Jl. Wijaya I , Kelurahan Petogogan, Kec. Kebayoran Baru.

Telah meninggal pada tanggal 25 Mei 1977

Dirumah karena sakit liver.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 11 September 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. May Rabiulyati

NIP. 197705212010012011

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ny. Suripah B Wasmun Alamat Jl. Wijaya I Gang Langgar RT
012 / 003 Kelurahan Petogogan Kecamatan Kebayoran, Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Kamis tanggal 11 September 2014 atas :

Nama : Almarhum Wasmun B Raswan

Tempat/ Tgl lahir : Tegal, 7 November 1937.

Alamat : Jl. Wijaya I , Kelurahan Petogogan, Kec. Kebayoran Baru.

Telah meninggal pada tanggal 13 Oktober 2007.

Dirumah karena sakit.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 11 September 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. May Rabiulyati

NIP. 197705212010012011

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ny. Sumarsih, Alamat Jl Kubis II Ujung Rt 002/ 003 Kelurahan
Gandaria Utara, Kecamatan Kebayoran, Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Senin, tanggal 29 September 2014 atas :

Nama : Almarhum Lukman Hakim bin H. Abd Madjid

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 24 Desember 1951

Alama Jl. Kubis II Ujung RT 002/ 003 No. 34, Kelurahan Gandaria Utara, Kec.

Kebayoran Baru.

Telah meninggal pada tanggal 20 Oktober 2007.

Dirumah karena sakit.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 30 September 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. May Rabiulyati

NIP. 197705212010012011

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bp. Maulana Akbar Alwi Alamat Jl. Karya Utama RT 010/003
Kelurahan Gandaria Utara ,Kecamatan Kebayoran, Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Kamis tanggal 12 September 2014 atas :

Nama : Almarhumah Endang Muryani.

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 23 Juni 1970.

Alamat : Jl. Karya Utama RT 010/ 003, Kelurahan Gandaria Utara, Kec.

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada tanggal 4 September 2008.

Dirumah karena sakit.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 13 Nopember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. May Rabiulyati

NIP. 197705212010012011

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bp. Maulana Akbar Alwi Alamat Jl. Karya Utama RT 010/003
Kelurahan Gandaria Utara ,Kecamatan Kebayoran, Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Kamis tanggal 12 September 2014 atas :

Nama : Almarhum Rusdi Gunawan

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 26 Oktober1972

Alamat : Jl. Karya Utama RT 010/ 003, Kelurahan Gandaria Utara, Kec.

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada tanggal 10 Desember 2008.

Dirumah karena sakit.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 13 Nopember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. May Rabiulyati

NIP. 197705212010012011

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ny. Sri Astuti Alamat Jl. Pandan IV RT 006/ 09 Kelurahan
Kramat Pela Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Jumat tanggal 5 Desember 2014 atas :

Nama : Almarhum Cecep Rachman.

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 29 Desember 1957..

Alamat : Jl. Pandan IV RT 006/ 09 Kelurahan Kramat Pela Kec. Kebayoran

Baru.

Telah meninggal pada hari Senin tanggal 17 November 2014.

Dirumah karena sakit Diabetes.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 5 Desember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Dadang Rachman

NIP. 195811111987111001

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bpk. Faisal Ibnu Sulaeman. Alamat Jl Gotong Royong I No. 44
Rt 003/ 006, Kelurahan Gandaria Utara Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Minggu tanggal 7 Desember 2014 atas :

Nama : Almarhum A. Sulaeman.

Tempat/ Tgl lahir : Bandung, 7 Agustus 1941.

Alamat : Jl. Gotong Royong I RT 003/006, Kelurahan Gandaria Utara Kec.

Kebyoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Sabtu, 22 Maret 2014.

Dirumah karena sakit Jantung.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 8 Desember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Dadang Rachman

NIP. 195811111987111001

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ny. Eti. Alamat Jl Senopati Dalam II RT 004/03, Kelurahan
Senayan Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Senin tanggal 8 Desember 2014 atas :

Nama : Almarhum Wibowo.

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 9 September 1972.

Alamat : Jl. Senopati Dalam II RT 004/ 03 Kelurahan Senayan Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Sabtu, 29 November 2014.

Dirumah karena serangan Jantung.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 9 Desember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Dadang Rachman

NIP. 195811111987111001

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ny. Ani Handayani. Alamat Jl Pandn X RT 008/002 Kelurahan
Kramat Pela Kecamatan Kebayoran, Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Senin tanggal 15 Desember 2014 atas :

Nama : Almarhum Andrianto.

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 30 Juli 1979.

Alamat : Jl. Pandan X RT 008/002 Kel; Kramat Pela,Kec. Kebayoran Baru.

Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Senin tanggal 8 Desember 2014

Dirumah karena sakit .

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 16 Desember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Dadang Rachman

NIP. 195811111987111001

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bpk. Munadin. Alamat Jl H. Tholib RT 001 RW 010, Kelurahan
Cipete Utara Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Senin, Tanggal 29 Desember Desember 2014 atas :

Nama : Almarhumah Maswah.

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 18 Februari 1940..

Alamat : Jl. H. Tholib RT 001/ 010 Kelurahan Cipete Utara Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Kamis, tanggal 28 Februari 2013.

Dirumah karena sakit Stroke.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 29 Desember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Dadang Rachman

NIP. 195811111987111001

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ny. Ruswi . Alamat Jl. H. Tholib RT 001 RW 010, Kelurahan
Cipete Utara Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Selasa, tanggal 30 Desember 2014 atas :

Nama : Almarhum Nurokhman.

Tempat/ Tgl lahir : Tegal, 1 Desember 1961.

Alamat : Jl. H. Tholib RT 001/ 010 Kelurahan Cipete Utara Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Sabtu, 26 Juli 2014.

Dirumah karena sakit Liver.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 30 Desember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Dadang Rachman

NIP. 195811111987111001

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ny. Mai Bt Muchtar . Alamat Jl. H. Tholib RT 001 RW 010 No.
6 Kelurahan Cipete Utara Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Selasa, tanggal 30 Desember 2014 atas :

Nama : Almarhum Madin Bin Amid.

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 31 Desember 1934.

Alamat : Jl. Al Barkah RT 012 RW 004, Bangka, Kecamatan Mampang

Prapatan, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Selasa, tanggal 31 Agustus 2011.

Dirumah karena sakit Stroke.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 30 Desember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Dadang Rachman

NIP. 195811111987111001

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ny. Tarkem. Alamat Jl. H. Tholib RT 001 RW 010 Kelurahan
Cipete Utara Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Selasa, tanggal 30 Desember 2014 atas :

Nama : Almarhum Thoni.

Tempat/ Tgl lahir : Brebes, 14 Februari 1960.

Alamat :Jl. H. Tholib RT 001 RW 010 Kelurahan Cipete Utara Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Jumat, 2 November 2012.

Dirumah karena sakit Liver.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 30 Desember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Dadang Rachman

NIP. 195811111987111001

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bpk. Sukardi. Alamat Jl. H. Tholib RT 002 RW 010 Kelurahan
Cipete Utara Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Selasa, tanggal 30 Desember 2014 atas :

Nama : Almarhhumah Dasmi.

Tempat/ Tgl lahir : Kuningan, 3 Agustus 1954..

Alamat :Jl. H. Tholib RT 001 RW 010 Kelurahan Cipete Utara Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Jumat, tanggal 19 Agustus 2013.

Dirumah karena sakit.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 31 Desember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Dadang Rachman

NIP. 195811111987111001

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Nn. Novita Sari. Alamat Jl. Petogogan I Gg I RT 002 RW 011,
Kelurahan Gandaria Utara Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Selasa, tanggal 30 Desember 2014 atas :

Nama : Almarhhumah Subedjo.

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 3 April 1961.

Alamat :Jl.Petogoan I Gg I RT 002 RW 011, Kelurahan Gandaria Utara

Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Rabu, 13 Juni 2012.

Dirumah karena sakit.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 31 Desember 2014

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Dadang Rachman

NIP. 195811111987111001

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ny. Sunarsih Alamat Jl. Pangeran Antasari Gg Koba RT 004 RW
006, Kelurahan Cipete Utara Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Senin, Tanggal 19 Januari 2015 atas :

Nama : Almarhum Jestiyar Dwi Saputra.

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 17 Januari 1997.

Alamat : Jl. Pangeran Antasari Gg Koba RT 004 RW 006, Kelurahan

Cipete Utara, Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Sabtu tanggal 4 Oktober 2014.

Dirumah karena sakit .

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 19 Januari 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bpk. H. Sobari Alamat Jl. P Polim Raya No 7 RT: 008. RW : 001,
Kelurahan Pulo, Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Senin, Tanggal 19 Januari 2015 atas :

Nama : Almarhumah Hj Halimah binti H. Mahmud

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 10 Juni 1923

Alamat : Jl. P Polim Raya No 7 RT: 008. RW : 001, Kelurahan Pulo, Kecamatan

Kebayoran Baru Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Selasa tanggal 1 Agustus 2000.

Di rumah karena sakit .

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 19 Januari 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ibu Ernawati, Alamat Jl. Kyai Maja no.73, Rt:001/ rw: 03,
Kelurahan Gunung, Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
Pada hari Rabu, Tanggal 21 Januari 2015 atas :

Nama : Almarhumah Roslina

Tempat/ Tgl lahir : Bukit Tinggi, 19 Oktober 1938

Alamat : Jl. Kyai Maja no.73, Rt:001/ rw: 03, Kelurahan Gunung, Kecamatan

Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Telah meninggal pada hari Minggu, tanggal 18 Januari 2015, Di rumah karena sakit .

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 21 Januari 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bapak Muhammad Sidup, Alamat Jl. Senopati Dalam II, Rt:006/
rw: 02, Kelurahan Senayan, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Kamis, Tanggal 26 Februari 2015 atas :

Nama : Almarhumah Halimah

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta, 25 Desember 1937

Alamat : Jl. Senopati Dalam II, Rt:006/ rw: 02, Kelurahan Senayan, Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Kamis, tanggal 22 April 1999, Di rumah karena sakit .

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 26 Februari 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari BApak Husein Imran, Alamat Jl. Bukit Duri No. 23, Jakarta
Selatan.
Pada hari Jumat, Tanggal 27 Februari 2015 atas :

Nama : Almarhumah Ramadaini

Tempat/ Tgl lahir : Pekalongan, 1 April 1925

Alamat : Jl. H. Nawi No. A3, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Jumat, tanggal 7 November 2014, pada jam 13.30. Di rumah karena

sakit.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 27 Februari 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ibu Erni Faryani yang telah diberi kuasa oleh ibu Siti Hawa,
Alamat Jl. Antene 2 RT/RW: 004/08, Kelurahan Kramat Pela, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta
Selatan.
Pada hari Jumat, Tanggal 13 Maret 2015 atas :

Nama : Almarhum Subarsono

Tempat/ Tgl lahir : Yogyakarta, 25 November 1942

Alamat : Jl. Antene 2 RT/RW: 004/08, Kelurahan Kramat Pela, Kecamatan

Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Jumat, tanggal 12 Oktober 2001, pada jam 05.30. Di rumah karena

sakit liver.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 13 Maret 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Bapak Fadli Hidayatullah, Alamat Jl. Nipah X RT/RW: 008/01,
Kelurahan Petogogan, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada hari Jumat, Tanggal 13 Maret 2015 atas :

Nama : Almarhum Syadzili Ahmad

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta 29 April 2011

Alamat : Jl. Nipah X RT/RW: 008/01, Kelurahan Petogogan, Kecamatan Kebayoran

Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Sabtu, tanggal 22 Mei 2011, pada jam 15.30. Di rumah karena sakit

Jantung.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 13 Maret 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002
 PEMERINTAH KOTA ADMINSTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTAADMINSTRSI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
JL. Iskandarsyah Raya No.105 Telp. 7220274, 7233918
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru
menerima laporan kematian dari Ibu Lamanih, Alamat Jl. Bayem II/ 313 RT/RW: 005/06,
Kelurahan Pulo, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Pada harin Rabu, Tanggal 25 Maret 2015 atas :

Nama : Almarhum Muhammad

Tempat/ Tgl lahir : Jakarta 29 April 2011

Alamat : Jl. Nipah X RT/RW: 008/01, Kelurahan Petogogan, Kecamatan Kebayoran

Baru, Jakarta Selatan.

Telah meninggal pada hari Sabtu, tanggal 22 Mei 2011, pada jam 15.30. Di rumah karena sakit

Jantung.

Jika ada keterangan yang tidak benar dari pelapor, Puskesmas tidak bertanggung jawab atas hal
tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, 13 Maret 2015.

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

dr. Mutiara Sekarayu R

NIP. 198705222014032002