SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Akbar Septian

Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 11 September 1990

Agama : Islam

Alamat : Jl. Andara Pribadi 3 no.17, Kelurahan Pangakalan Jati Baru, Cinere , Depok.
Jawa Barat.

Pekerjaan : Dokter Umum

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak mempunyai catatan kriminal apapun dan dapat dibuktikan dengan SKCK.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya akan menerima
konsekuensi hukum apabila di kemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat ini palsu.

Jakarta, 19 Mei 2018

Yang membuat pernyataan,

MATERAI 6.0000

Akbar Septian