Assalamualaikum Warahmatullah Hiwabarakatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Alamat :

Sekolah/Madrasah :

Memang benar Sudah menjalani Isolasi Mandiri di rumah selama hari sejak tanggal
s/d

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Lenek Baru, 01 Agustus 2020

Orang Tua/Wali Santri
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Lenek sordang – korleko Desa Sukarema, Lotim-NTB Kode Pos 83653

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO: 445/ /PKM.K/ / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Dewi Yulianti Kartini
Nip :-
Jabatan : Dokter Puskesmas Kalijaga
Menerangkan bahwa :
Nama : Marzowan / Amaq Abdurrosyid
Tanggal Lahir : 21 Desember 1970
Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Karang Mantri Desa Kalijaga Kec. Aikmel Kabupaten Lombok Timur

Memang benar setelah dilakukan pemeriksaan di Puskesmas Kalijaga pada hari Selasa tanggal
29 September 2020 pukul 18.05 WITA dan dinyatakan Meninggal Dunia.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukarema, September 2020

Dokter Puskesmas Kalijaga

dr. Dewi Yulianti Kartini

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Lenek sordang – korleko Desa Sukarema, Lotim-NTB Kode Pos 83653

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO: 445/ /PKM.K/ / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Dewi Yulianti Kartini
Nip :-
Jabatan : Dokter Puskesmas Kalijaga
Menerangkan bahwa :
Nama : Subki
Tanggal Lahir : 01 Juli 1986
Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Anyar Desa Kalijaga Kec. Aikmel Kabupaten Lombok Timur

Memang benar setelah dilakukan pemeriksaan di Puskesmas Kalijaga pada hari Selasa tanggal
29 September 2020 pukul 17.35 WITA dan dinyatakan Meninggal Dunia.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukarema, September 2020

Dokter Puskesmas Kalijaga

dr. Dewi Yulianti Kartini

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Lenek sordang – korleko Desa Sukarema, Lotim-NTB Kode Pos 83653

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO: /PKMK-TU/ VII/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Nursini Juiban Hadi, S.Kep.,Ns
Nip : 19770202 199803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalijaga
Menerangkan bahwa :
Nama : Ebi Abadi
Umur :15 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Gerung Barat Desa Gerung Permai Kecamatan Suralaga Kabupaten
Lombok Timur

Memang benar setelah dilakukan pemeriksaan di Puskesmas Kalijaga pada hari Sabtu tanggal 29
Desember 2018 pukul 00.50 wita dan dinyatakan meninggal dunia

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukarema, 17 Desember 2018

Kepala Puskesmas Kalijaga

H. Nursini Juiban Hadi, S.Kep.,Ns

Nip. 19770202 199803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Lenek sordang – korleko Desa Sukarema, Lotim-NTB Kode Pos 83653

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO: /PKMK-TU/ VII/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Lusy dwitama Lery
Nip :-
Jabatan : Dokter Puskesmas Kalijaga
Menerangkan bahwa :
Nama : Ebi Abadi
Umur :15 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Gerung Barat Desa Gerung Permai Kecamatan Suralaga Kabupaten
Lombok Timur

Memang benar setelah dilakukan pemeriksaan di Puskesmas Kalijaga pada hari Sabtu tanggal 29
Desember 2018 pukul 00.50 wita dan dinyatakan meninggal dunia

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukarema, 17 Desember 2018

Dokter Puskesmas Kalijaga

dr. Lusy dwitama Lery

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Lenek sordang – korleko Desa Sukarema, Lotim-NTB Kode Pos 83653

DAFTAR USULAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN PUSKESMAS/JARINGANNYA

BERSUMBER DARI DANA DAK TAHUN ANGGARAN 2021

PUSKESMAS: KALIJAGA
NAMA DAN JENIS KODE MERK/TYPE JUMLAH SATUAN TOTAL
ALAT ALAT HARGA HARGA
KESEHATAN (ASPAK)
1 2 3 4 5 6 7