PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAKALALA
KECAMATAN MARIORIWAWO
TERAKREDITASI UTAMA
Jln H.A.Wana Takalala Tel.(0484) 421523 Kode Pos 908662
Website:pkmtakalala.soppengkab.go.id /Email:puskesmastakalala@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maesara Kadir, SKM
NIP : 19660621 198603 1 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Menerangkan bahwa:
Nama : dr. Nur Amaliah Idrus, S.Ked.
Tempat / Tgl Lahir: Soppeng / 25 Desember 1992
NIP : 19921225 201903 2 018
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Takalala

adalah benar berstatus pegawai yang berprofesi sebagai dokter umum di UPTD Puskesmas Takalala dan
diberikan persetujuan untuk mengajukan Surat Izin Praktik mandiri di tempat praktik pribadinya yang
beralamat di Jalan A.Patawari No.38 (Jalan Poros Takalala – Lajoa), RT 001 / RW 002, Kelurahan
Labessi, Kecamatan Marioriwawo, Kabupaten Soppeng, dengan ketentuan pelaksanaan praktiknya
tersebut adalah secara paruh waktu dan tidak mengganggu tugas pokok yang bersangkutan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian Bapak / Ibu diucapkan terima kasih.

Takalala, 13 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Maesara Kadir, SKM

NIP. 19660621 198603 1 007
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : dr. Nur Amaliah Idrus, S.Ked.

tempat / tgl lahir : Soppeng / 25 Desember 1992
alamat : Jalan A.Patawari No.38 (Jalan Poros Takalala – Lajoa), RT 001 / RW
002, Kelurahan Labessi, Kecamatan Marioriwawo, Kabupaten Soppeng.

menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik mandiri yang beralamat di Jalan A.Patawari No.38
(Jalan Poros Takalala – Lajoa), RT 001 / RW 002, Kelurahan Labessi, Kecamatan Marioriwawo,
Kabupaten Soppeng.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Labessi, 13 Juni 2020

Yang Membuat Pernyataan,

dr. Nur Amaliah Idrus, S.Ked.