04 - Berkas Usulan Survei

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI RE-AKREDITASI PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS TAKALALA KECAMATAN MARIORIWAWO
KABUPATEN SOPPENG
TAHUN 2019
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
Jl. H.A.WANA TAKALALA TELP.(0484) 421523 KODE POS 90862
Website : www.pkmtakalala.soppengkab.go.id / Email : puskesmastakalala@gmail.com
I. PENGANTAR
UPTD Puskesmas Takalala adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas

Kesehatan Kabupaten Soppeng yang bertanggung jawab terhadap
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Yang berfungsi sebagai
pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat
pemberdayaan masyarakat serta pusat Pelayanan kesehatan strata
pertama.
UPTD Puskesmas Takalala berada dalam wilayah Kelurahan
Tettikenrarae. Secara administrasif berada dalam Pemerintahan
Kecamatan Marioriwawo yang terbagi menjadi 2 (dua) kelurahan dan 2
(dua) desa dengan luas wilayah 92 km2. UPTD Puskesmas Takalala berdiri
pada tahun 1967 memiliki jumlah penduduk tercatat sebanyak 16.187 jiwa
dan tersebar di Kelurahan Tettikenrarae, Kelurahan Labessi, Desa Congko,
dan Desa Mariorilau.
Untuk memenuhi fungsinya, maka UPTD Puskesmas Takalala
mempunyai kegiatan/ upaya, yaitu :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat, meliputi :
a. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS;
b. Pelayanan kesehatan lingkungan;
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM;
d. Pelayanan gizi yang bersifat UKM;
e. Pelayanan pencengahan dan pengendalian penyakit;
f. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan, meliputi :
a. Pelayanan kesehatan jiwa;
b. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer;
c. Pelayanan kesehatan olahraga;
d. Pelayanan kesehatan indera;;
e. Pelayanan kesehatan lansia;
f. Pelayanan kesehatan kerja
g. Pelayanan kesehatan haji.
3. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), kefarmasian, dan laboratorium,
meliputi :
a. Pelayanan pemeriksaan umum;
b. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut.;
c. Pelayanan KIA-KB yang besifat UKP;
d. Pelayanan gawat darurat;
e. Pelayanan gizi yang bersifat UKP;
f. Pelayanan persalinan;
g. Pelayanan rawat inap;
h. Pelayanan kefarmasian;
i. Pelayanan laboratorium.
4. Jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai pejabat teknis, meliputi :
a. Puskesmas pembantu (Pustu) yaitu Pustu Atakka dan Pustu
Congko;
b. Puskesmas keliling;
c. Bidan desa, yang berada di Kelurahan Labessi (Poskesdes Labessi),
Desa Congko (Poskesdes Congko), Desa Mariorilau (Poskesdes
Sekkang dan Poskesdes Mong);
d. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
II. HASIL SELF ASSESMENT (terlampir)

DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
III. DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas UPTD PUSKESMAS TAKALALA

JLN.H.A.WANA, TAKALALA KEC.
Alamat Lengkap
MARIORIWAWO
No telepon lengkap (0484) 421523
No faksimil -
E-mail puskesmastakalala@gmail.com
Alamat web www.pkmtakalala.soppengkab.go.id

Jumlah TT (untuk
16
Puskesmas Rawat Inap)
Dinas Kesehatan Kabupaten
Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng
/ Kota
Jln. Salotungo No.72, Kel.Lalabatarilau
Alamat
Kec.Lalabata Kab.Soppeng
No telepon langsung 0484-21354
No faksimil 0484-23467
E-mail dinkeskabsoppeng_sulsel@yahoo.co.id
Alamat web www.dinkes.soppengkab.go.id

DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
IV. PEMANGKU JABATAN
MAESARA KADIR, SKM

Desa Watu, Kec.Marioririwawo,
Kepala Puskesmas Kab.Soppeng
081355918622
No. 1160/XII/2017, 29 Desember 2017
KUMALA DEWI ERNAWAN, S.Kep, Ns
Takalala, Kec.Marioriwawo, Kab.Soppeng
Sekretaris / Tata Usaha
085255531555
No. 785/VIII/2017, 1 Agustus 2017
WAHYUNI, Amd.Keb
Penanggung jawab upaya
Mallekana Perumahan Puskesmas
kesehatan masyarakat esensial
Takalala,Kel.Tettikenrarae,Kec.Marioriwawo
dan keperawatan kesehatan
081341810018
masyarakat
No.
drg. Clara David
Penanggung jawab upaya
Jln. Kemakmuran, Kec. Lalabata
kesehatan masyarakat
081355626017
pengembangan
No. 159/DK/SEK/VII/2018
dr. Astuti Mappuji
Penanggung jawab upaya Mallekana Perumahan Puskesmas
kesehatan perseorangan, Takalala,Kel.Tettikenrarae,Kec.Marioriwawo
kefarmasian, dan laboratorium 081242569557
No. 1216/PKM.TKL/TU/XII/2018
YUSNANI, S.Kep, Ns
Penanggung jawab jaringan
Desa Marioritengnga Kec. Marioriwawo
pelayanan puskesmas dan jejaring
081242569557
fasilitas pelayanan kesehatan
No. 137/II/2018
drg. Clara David
Jln. Kemakmuran, Kec. Lalabata
Penanggung jawab mutu
081355626017
No. 159/DK/SEK/VII/2018
081355918622
Kontak person
(MAESARA KADIR,SKM)
DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

13/05/2016 Survei Akreditasi Puskesmas √
Jenis survey organisasi penilaian mutu

Tanggal Lulus Gagal
yang lain
Hanya survey akreditasi yg diisi
DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI
Sebutkan izin terpenting,

lembaga penerbit izin, masa
No surat izin Tanggal
berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
Surat izin penyelenggaraan

29
operasional puskesmas, Dinas
4223/DKS/YANKES/IX/2014 September
Kesehatan Kab.Soppeng, 5 (lima)
2014
tahun sejak tanggal ditetapkan
DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
VII. KEGIATAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
Pelayanan Jumlah Jenis Tenaga yang PNS Non Jumlah

ada PNS
1. Rawat Jalan 25.611 1. Dokter umum - 1 1
2. Dokter gigi - 1 1
2. UGD 2.140
3. Rawat Inap 657 3. Perawat 8 18 26
4. Ruang bersalin 206 4. Bidan 6 18 24
5. Tenaga 1 1 2
5. Laboratorium 1.849 Kesehatan
6. B.O.R*) 24,3 % Masyarakat
6. Tenaga 1 2 3
7. A.L.O.S*) 1 hari Kesehatan
8. T.O.I*) 5 hari Lingkungan
7. Ahli Tekhnologi 1 1 3
Laboratorium
Medik
Analis Kimia 1
8. Tenaga gizi 2 0 2
9. Tenaga 1 1 2
kefarmasian
10. Tenaga 3 - 3
administrasi
11. Keteknisan
Medis :
 Perekam 1 - 1
Medis
 Terapis Gigi 1 - 1
dan Mulut
12. Pekarya - - -
Total 25 44 69
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN
KEGIATAN PENCAPAIAN
MASYARAKAT
UKM ESENSIAL
1. Pelayanan Promosi A. Upaya Promosi Kesehatan 100%
Kesehatan 1. Melaksanakan orientasi promosi
kesehatan bagi kader 100%
2. Melaksanakan penyuluhan
kelompok 100%
3. Mendampingi pelaksanaan
SMD dan MMD tentang 100 %
kesehatan
B. Cakupan Upaya Promosi
96 %
Kesehatan lainnya
1. Melaksanakan advokasi kepada
Kepala Desa tentang
100 %
pemanfaatan dana desa untuk
UKBM
2. Melaksanakan kunjungan
rumah sebagai intervensi 87 %
promosi kesehatan PIS-PK
3. Melaksanakan penggalangan
dukungan ormas / kelompok
100 %
potensial dalam pelaksanaan
GERMAS
C. Mendorong terbentuknya upaya
kesehatan bersumber 33 %
masyarakat
1. Jumlah posyandu aktif
33 %
(Purnama + mandiri)
2. Pelayanan Kesehatan A. Penyehatan air 64%
Lingkungan 1. Jumlah sarana air minum di
IKL 98%
2. Jumlah sarana yang diambil
sampel (90%) R + Sarana 0
3. Presentase kualitas air minum
memenuhi syarat 94%
B. Hygiene dan sanitasi makanan
dan minuman 57%
1. Inspeksi kesehatan lingkungan
tempat pengelolaan (70%) 100%
2. TPM memenuhi syarat (70%) 14%
3. Inspeksi / pembinaan sanitasi
tempat pengelolaan makanan
C. Penyehatan tempat pembuangan
sampah dan limbah 84%
1. Rumah tangga melakukan
pengelolaan sampah 82%
2. Rumah tangga melakukan
pengelolaan limbah RT 62%
3. Cakupan air limbah 95%
4. Cakupan sarana pembuangan
sampah 95%
D Penyehatan lingkungan
pemukiman dan jamban keluarga 100%
1. Pemeriksaan kesehatan
lingkungan pada perumahan 100%
2. Jumlah Desa STBM 100%
3. Jumlah Desa Akses Sanitasi
100 % (ODF) 100%
Pengawasan sanitasi tempat –
E tempat umum 91%
1. Inspeksi sanitasi tempat –
tempat umum 100%
2. Sanitasi tempat umum
memenuhi syarat 82%
F Pengamanan tempat pengelolaan
pestisida 100%
1. Inspeksi kesehatan lingkungan
tempat pengelolaan pestisida 100%
2. Pembinaan tempat pengelolaan
pestisida 100%
3. Pelayanan Kesehatan A. Kesehatan Ibu 99%
Ibu dan Anak, dan 1. Pelayanan Kesehatan Ibu
KB Hamil (K4) 98%
2. Ibu Hamil dengan komplikasi 82%
yang ditangani
3. Persalinan Ibu di fasilitas 113%
pelayanan kesehatan
pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan (85%)
4. Cakupan Pelayanan Ibu Nifas 103%
Lengkap sesuai standar
5. Jumlah desa melaksanakan
kelas ibu hamil 100 %
B. Kesehatan Bayi 84%
1. Cakupan kunjungan neonatus
pertama (KN 1) 100%
2. Cakupan neonatus dengan
komplikasi yang ditangani 52%
2. Cakupan kunjungan bayi 100%
C Kesehatan balita 100%
1. Cakupan Pelayanan anak
balita 100%
2. Cakupan pelayanan kesehatan
anak balita sakit yang dilayani
MTBS 100%
D Kesehatan Anak Usia Sekolah
dan Remaja 100%
1. Cakupan peserta didik kelas 1
yang mendapat penjaringan
kesehatan 100%
2. Cakupan peserta didik kelas 1
yang mendapat penjaringan
kesehatan 100%
3. Jumlah sekolah dasar
(SD/MI/SLB) yang dilakukan
penjaringan kesehatan bagi
peserta didik kelas 1 100%
E. Pelayanan Keluarga Berencana 88%
1. Keluarga mengikuti program
keluarga berencana 75%
2. Cakupan KB pasca persalinan
(ibu menggunakan kontrasepsi
langsung sesudah melahirkan
s/d 42 hari 100%
1. Presentase bayi dengan berat
badan lahir rendah (berat
4. Upaya Perbaikan Gizi badan <2500 gram) 68%
Masyarakat 2. Presentase bayi baru lahir
mendapat IMD 76%
3. Presentasi bayi usia kurang
dari 6 bulan mendapat ASI
Eksklusif 62%
4. Presentasi bayi kurus yang
mendapat makanan tambahan 100%
5. Presentase kasus balita gizi
buruk yang mendapat
perawatan 100%
6. Presentase Balita mempunyai
buku KIA / KMS 100%
7. Presentase Ibu Hamil kurang
Energi Kronik (KEK) yang
mendapat makanan tambahan 100%
8. Presentase ibu hamil anemia 39%
9. Presentase rumah tangga
mengonsumsi garam
beryodium 100%
10. Cakupan pemberian kapsul
vitamin A balita 99%
a. Presentase balita 6-59
bulan mendapat kapsul
vitamin A 98%
b. Presentase ibu nifas
mendapat kapsul vitamin A 100%
c. Presentase ibu hamil yang
mendapat TTD minimal 90
tablet selama masa
kehamilan 97%
d. Presentase remaja putri (12-
18 Th) mendapat TTD 100%
11. Pemantauan pertumbuhan
balita 67%
a. Presentase balita yang
ditimbang berat badannya 97%
b. Presentase balita ditimbang
yang naik berat badannya 78%
c. Presentase balita ditimbang
tidak naik berat badannya 11%
d. Presentase balita ditimbang
tidak naik berat badannya 2
kali berturut turut 89%
e. Presentase balita dibawah
garis merah 100%
f. Presentase balita
kekurangan gizi 62%
g. Presentase balita wasting
(kurus) 77%
h. Presentase balita stunting (
pendek dan sangat pendek) 25%
5. Upaya Pencegahan A. Penemuan Penderita Pneumonia 77%
dan Pengendalian balita
Penyakit
1. Cakupan penemuan 77%
pneumonia Balita
B. Pelayanan kesehatan orang 78%
dengan TBC
1. Penemuan suspek TBC 54%
2. Penemuan semua jenis 57%
penderita TBC
3. Penemuan TBC yang diobati 100%
sesuai standar
4. Penderita TBC yang dinyatakan 100%
sembuh / pengobatan lengkap
C. Pelayanan imunisasi 97%
1. Cakupan desa / kelurahan 100%
universal child immunization
(UCI)
2. Bayi mendapatkanimunisasi 91%
dasar lengkap
3. Imunisasi DT pada anak kelas 96%
1 SD
4. Imunisasi TD pada anak kelas 98%
2 SD
5. Imunisasi MR pada Anak 98%
Sekolah
D. SKS dan respon KLB 100%
1. Jumlah laporan mingguan 100%
dilaporkan tepat waktu
2. Jumlah laporan mingguan 100%
dilaporkan lengkap
E. Cakupan pelayanan P2M lainnya
1. Kusta 100%
a. Penderita kusta yang selesai
berobat (RFT Rate) 100%
2. DBD 95%
a. Jumlah penderita DBD yang
dilayani sesuai standar 100%
b. Jumlah rumah bebas jentik 90%
3. Balita dengan diare yang
ditangani (100%) 83%
a. Cakupan penemuan diare
pada balita 100%
b. Jumlah kasus diare balita
ditemukan dan ditangani
oleh puskesmas dan kader
dengan oral rehidrasi 115%
c. Jumlah kasus diare balita
ditemukan dan ditangani
oleh puskesmas dan kader
dengan rehidrasi IV 17%
d. Ketersediaan layanan LROA
di Puskesmas 100%
4. Kecacingan & filariasis 100%
a. Jumlah penderita
kecacingan ditemukan dan
diobati 100%
b. Cakupan POPM kecacingan 100%
5. Hepatitis 100%
a. Jumlah ibu hamil yang
diskrining hepatitis B 100%
b. Jumlah ibu hamil reaksi
hepatitis B 100%
6. Typhoid 100%
a. Jumlah penderita typhoid
yang ditemukan dan
ditangani sesuai standar 100%
7. Rabies 100%
a. Rabies jumlah gigitan 100%
b. Rabies jumlah yang di FAR 100%
6. Upaya Pengobatan 1. Kunjungan rawat jalan 100%
a. Rawat jalan umum 100%
b. Rawat jalan gigi 100%
2. Pemeriksaan laboratorium 93%
a. Pemeriksaan hemoglobin
pada ibu hamil 100%
b. Pemeriksaan sputum TB 47%
c. Pemeriksaan hemoglobin
pada ibu hamil 100%
d. Pemeriksaan darah
trombosit tersangka DBD 100%
e. Pemeriksaan darah malaria 100%
f. Pemeriksaan test kehamilan 100%
g. Pemeriksaan sputum TB 100%
h. Pemeriksaan urine protein
pada ibu hamil 100%
7. Upaya pencegahan A. Cakupan desa / kelurahan yang 100%
dan pemberantasan melaksanakan kegiatan
penyakit tidak Posbindu PTM
menular
B. Penderita hipertensi
mendapatkan pengobatan sesuai
standar 27%
1. Presentase Penderita hipertensi
mendapatkan pengobatan
sesuai standar 27%
C. Penderita DM mendapatkan
pengobatan sesuai standar 46%
1. Presentase Penderita DM
mendapatkan pengobatan
sesuai standar 46%
Upaya kesehatan mata /
D. pencegahan kebutaan 100%
1. Penemuan kasus penyakit
mata di Puskesmas 100%
2. Penemuan kasus penyakit 100%
mata di masyarakat
3. Penemuan kasus penyakit 100%
mata di SD/MI
E Kesehatan Jiwa 21%
1. Presentase Penderita gangguan 21%

jiwa berat yang mendapatkan
pengobatan sesuai standar
8. Upaya Kesehatan A. Program kesehatan gigi dan 79%
Pengembangan mulut
1. Pelayanan kesehatan gigi dan
mulut / penjaringan di PAUD /
TK 100%
2. % Apras yang dijaring di PAUD 100%
/ TK / Posyandu, dll
3. Pelayanan kesehatan gigi dan 100%
mulut / penharingan di SD /
MI
4. Cakupan murid SD/MI yang 100%
diperiksa / dijaring gigi dan
mulut
5. Cakupan murid SD/MI yang 97%
mendapatkan perawatan gigi
dan mulut
6. % murid kelas 1 SD / MI yang 100%
dilakukan penjaringan
7. % SD / MI yang melaksanakan 100%
UKGS tahap III
mulut / penjaringan di SMP-
SMA / Mts-MA
mulut / penjaringan di UKBM
termasuk posyandu (UKGM)
10. Penyuluhan kesehatan gigi dan 100%
mulut
11. Pelaksanaan sikat gigi bersama 100%
di sekolah
B. Program pelayanan kesehatan
tradisional 100%
1. Pendataan dan pembinaan 100%
penyehat tradisional (Hatra)
2. Penyuluhan dan sosialisasi 100%
kesehatan tradisional
C. Pelayanan kesehatan lansia 59%
1. Jumlah lansia umur ≥ 60
tahun yang mendapatkan
pelayanan 59%
D. Kesehatan olahraga 100%
1. Kelompok kesehatan olahraga 100%
di masyarakat
E. Kesehatan kerja 100%
1. Pos UKK terbentuk 100%
2. Pos UKK menuju simasker 100%
3. Pembinaan Pos UKK 100%
F. Program perkesmas 100%

1. Kegiatan asuhan keperawatan 100%
pada keluarga dengan usia risti
yang dibina
2. Kegiatan asuhan keperawatan 100%
pada keluarga dengan penyakit
tidak menular resiko tinggi
3. Pembinaan keluarga yang 100%
punya kartu sehat / KIS /
miskin
DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
VIII. SARANA PUSKESMAS (terlampir)
LAMPIRAN 8 (PEMERIKSAAN FASILITAS)
Fasilitas Yang Tersedia di UPTD Puskesmas Takalala Tahun 2018
KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu
emergensi; kunci; ventilasi;
penerangan; lantai; rambu-
NO. RUANGAN
rambu/lantai; jalur
evakuasi,tangga;
manajemen peralatan,
perkabelan, dll
Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor Cukup
2 Ruangan Kepala Puskesmas Cukup
3 Ruangan rapat Cukup
Ruang Pelayanan
Ruangan pendaftaran dan rekam
4 medic Cukup
Ruangan tunggu Cukup
Ruangan pemeriksaan umum Cukup
Ruangan gawat darurat Cukup
Ruangan Imunisasi Cukup
Ruangan kesehatan ibu dan KB Cukup
Ruangan kesehatan gigi dan mulut Cukup
Ruangan Laktasi Kurang
Ruangan promosi kesehatan Tidak memadai
Ruangan Farmasi Cukup
Ruangan persalinan Cukup
Ruangan rawat pasca salin Cukup
Ruangan tindakan Cukup
Ruangan rawat inap Cukup
Kamar mandi/WC pasien (laki-laki
dan perempuan terpisah) Cukup
Laboratorium cukup
Ruangan cuci linen Tidak Memadai
Ruangan sterilisasi Tidak memadai
Ruangan penyelenggaraan makanan Cukup
KM/WC untuk rawat inap Cukup
KM/WC petugas Cukup
Ruangan jaga petugas Tidak mamadai
Gudang umum Tidak memadai
Pendukung
Rumah dinas dokter Cukup
Rumah dinas dokter gigi Cukup
Rumah dinas paramedik Cukup
Parkir kendaraan roda 2 dan 4 Cukup
Garasi untuk ambulans dan
Cukup
puskesmas keliling
DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Langkah awal adalah dengan membentuk Tim Peningkatan Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang ditetapkan melalui
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Takalala tentang Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD Pusksmas
Takalala.
2. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis prioritas dengan
mengacu pada keterbatasan sumber daya manusia yang ada di UPTD
Puskesmas Takalala dan tingginya angka kunjungan pasien (high
volume).
Unit Layanan Klinis yang diprioritaskan dalam PMKP, yaitu :
a. Loket;
b. Pelayanan Farmasi;
b. Rawat Inap;
c. UGD.
3. Menentukan indikator mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien, yaitu :
a. Kesalahan Identifikasi;
b. Insiden KTD, KPC, KNC, kejadian sentinel;
c. Kesalahan penulisan resep;
d. Kesalahan penulisan etiket;
e. Pencegahan dan pengendalian infeksi;
4. Pencatatan, analisa dan menyusun rencana tindak lanjut;
5. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelaksanaan tindak lanjut;
6. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP;
7. Peningkatan pengetahuan pemberi layanan klinis melalui pelatihan
keselamatan pasien dan atau pelatihan yang terkait dengan tugas
pokok masing-masing pemberi layanan klinis.
8. Perbaikan/pemeliharaan sarana dan peralatan medis
9. Tersedianya standar operasional prosedur (SOP) untuk setiap
layanan
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

Adapun hasil yang dicapai dengan adanya upaya peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien antara lain dengan terbentuknya Tim mutu
yang terorganisasi dengan baik dan uraian tugas yang jelas meningkatkan
kinerja pemberi layanan klinis. Pemberi layanan klinis bekerja sesuai
prosedur dan lebih memperhatikan standar keselamatan pasien. Adanya
koordinasi dengan pihak Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng juga sangat
membantu peningkatan mutu klinis dengan merespon permintaan pelatihan
terkait mutu dan keselamatan pasien. Salah satunya dengan terlaksananya
pelatihan keselamatan pasien untuk petugas di puskesmas.

DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
X. PERSIAPAN SURVEI
1. PenanggungJawab permohonan (contact person):
NamaLengkap MAESARA KADIR, SKM

Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS TAKALALA
Alamat DESA WATU, KECAMATAN
MARIORIWAWO, KABUPATEN SOPPENG
No.telepon -
No.HP 081355918622
E-mail puskesmastakalala@gmail.com
2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Kota Provinsi :
Jarak Ibu Kota Provinsi ke Puskesmas : 160 Km, (Perjalanan mobil)
Jarak Puskesmas ke Hotel : 17 km, (perjalanan mobil)
Tidak ada penerbangan ke kota lokasi Puskesmas
Diperlukan perjalanan darat 160 km ( + 4 jam)
Jenis hotel yang disediakan untuk surveior
Nama Hotel Grand Saota

Alamat Jalan Bukit Tujuh Wali-wali
No.telepon
No.HP 085255835688/0811413335
E-mail
Wifi / hotspot Ada
DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Maesara Kadir, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takalala
Alamat : Desa Watu, Kec. Marioriwawo, Kab. Soppeng
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey re-akreditasi di UPTD

Puskesmas Takalala pada tanggal 11 April 2019 s.d 13 April 2019 dan
menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey re-akreditasi berlangsung;

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey re-akreditasi
Puskesmas.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey re-
akreditasi Puskesmas.
Takalala, 12 Maret 2019
Kepala UPTD Puskesmas Takalala
Maesara Kadir, SKM
NIP. 196606132008032001
DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
TENAGA TENAGA YANG

STA YANG ADA DI ADA DI PUSTU/ K
JUMLA
NO JENIS KETENAGAAN NDA PUSKESMAS POSKESDES E
H
R NON NON T
PNS PNS
PNS PNS
Dokter atau Dokter
1. 2 0 1 0 0 1
Layanan Primer
2. Dokter Gigi 1 0 1 0 0 1
3. Perawat 8 7 17 1 1 26
4. Bidan 7 3 17 3 1 24
5 Tenaga Kesehatan 1 2
Masyarakat
 Epidemiolog 1
Kesehatan
 Gizi 1
6. Tenaga Kesehatan 1 1 2 0 0 3
Lingkungan
7. Ahli Tehnologi 1 1 1 0 0 2
Laboratorium Medik :
 Analis Kesehatan
 Analis Kimia
8. Tenaga Gizi 2 2 0 0 0 2
9. Tenaga Kefarmasian 1 1 1 0 0 2
10. Keteknisan Medis :
 Perekam Medis 1 1 0 0 0 1
 Terapis Gigi dan 1 1 0 0 0 1
Mulut
11. Tenaga Administrasi 3 3 0 0 0 3
12. Pekarya 1 0 0 0 0 0
Tenaga Penunjang :
1. Sopir 0 2 0 0 2
2. Pramusaji 0 2 0 0 2
3. Cleaning Service 0 2 0 0 2
4. Operator IPAL 0 1 0 0 1
5 Operator Incenerator 0 1 0 0 1
JUMLAH 22 48 4 2 76
Sumber : Data Kepegawaian UPTD Puskesmas Takalala Tahun 2018
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
Maesara Kadir, SKM

NIP. 196606211986031007
DINAS KESEHATAN
TERAKREDITASI MADYA
LEMBAR KERJA PERATURAN DAN

DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU
Diguanakan
Standar/ Peraturan Tersedia sebagai
Kriteri/ Perundangan Pedoman Eksternal **) /Tidak Acuan/Tidak Ket
EP*) Terkait Tersedia Digunakan
sebagai Acuan
1.1.1 1. Kepmenkes No.585 Tersedia Digunakan
tahun 2007 tentang
pedoman pelaksanaan
Promosi kesehatan di
Puskesmas
2. Permenkes No.23 Tersedia Digunakan
tahun 2014 tentang
upaya perbaikan gizi
tahun 2013 tentang
penyelenggaraan
imunisasi
tahun 2008 tentang
rekam medis
5. Standar pelayanan Tersedia Digunakan
kesehatan gigi mulut
di Puskesmas
1.1.4 1. SPM Kesehatan Tersedia Digunakan
Kabupaten dan
rencana pencapaian
SPM Kabupaten yang
menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas.
2. Pedoman perencanaan Tersedia Digunakan
Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)
Tahun 2016 tentang
Pedoman manajemen
Puskesmas
1.1.5 SK Kepala Dinas Tersedia Digunakan
Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
indikator-indikator
prioritas dalam
pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota
1.2.5 Pedoman mini lokakarya Tersedia Digunakan
Puskesmas (Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)
1.3.1 Pedoman penilaian Tersedia Digunakan
Kinerja Puskesmas
2.2.1 Permenkes No. 75 tahun Tersedia Digunakan
2014 tentang puskesmas
2.2.2. Permenkes No. 81 tahun Tersedia Digunakan
2004 tentang pedoman
perencanaan SDM
Kesehatan
2.3.1 SK kepala Dinas Tersedia Digunakan
kesehatan
Kabupaten/kota tentang
Penetapan struktur
organisasi puskesmas
2.3.4 Permenkes No. 75 tahun
2014 tentang puskesmas
2.3.15 1. Pedoman pengelolaan Tersedia Digunakan
keuangan (sesuai
dengan dana yang
tersedia di
Puskesmas misalnya
BOK,Jamkesmas,dsb)
2. Panduan Pembukuan
Anggaran
2.3.16 1. Permendagri No.13 Tersedia Digunakan
tahun 2006 tentang
Panduan penggunaan
anggaran
2. Panduan Pengelolaan
Keuangan, Dokumen
Rencana Anggaran,
Dokumen Proses
Pengelolaan
3. Pedoman Pengelolaan
Keuangan Program
Daro Dinas
Kesehatan /
Kabupaten / Kota
2.6.1 Perpres No.74 tahun Tersedia Digunakan
2001 tentang
pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun
3.1.1 Pedoman (manual) Mutu Tersedia Digunakan
3.1.2 Pedoman Audit Internal Tersedia Digunakan
dan Pertemuan Tinjauan
Manajemen Fasilitas
Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP
3.1.6 SK Kepala Dinas Tersedia Digunakan
Kesehatan/Kota tentang
indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, SK
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
SPM
1. Pedoman pedoman Tersedia Digunakan
4.4.1 penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes
2. Pedoman
penyelenggaraan
UKM dari kemenkes
3. Permenkes 75 tahun
2014 tentang
Puskesmas
4. Pedoman
Perencanaan Tingkat
Puskesmas, Dirjen
Bina Masyarakat
Depkes RI 2006
4.1.2 3. Undang – undang Tersedia Digunakan
nomor 36 tahun 2009
tentang kesehatan
4. Permenkes RI no.46
tahun 2015 tentang
Akreditasi FKTP
4.1.3 Regulasi yang terkait Tersedia Digunakan
dengan Puskesmas
dengan kegiatan UKM,
serta pedoman
penyelenggaraan
kegiatan UKM dari
Kemenkes
4.2.3 Pedoman Perencanaan Tersedia Digunakan
Tingkat Puskesmas,
Dirjen Bina Masyarakat
Depkes RI 2006
4.2.4 1. Permenkes 75 tahun Tersedia Digunakan
2014 tentang
Puskesmas
2. Pedoman
Perencanaan Tingkat
Puskesmas, Dirjen
Bina Masyarakat
Depkes RI 2006
2014 tentang
Puskesmas
2. Pedoman
Perencanaan Tingkat
Puskesmas, Dirjen
Bina Masyarakat
Depkes RI 2006
4.3.1 Indikator dan target dari Tersedia Digunakan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota
5. Pedoman Tersedia Digunakan
5.1.1 penyelenggaraan
UKM Puskesmas
2014 tentang
Puskesmas
5.1.2 1. Undang-undang Tersedia Digunakan
Kesehatan no.36
tentang Kesehatan
2014 tentang
Puskesmas
5.1.6 1. Pedoman Kerja Tersedia Digunakan
Puskesmas jilid
Depkes RI 1998
2. Undang – undang
nomor 36 tahun 2009
tentang kesehatan
3. Keputusan menteri
kesehatan RI no.585
tahun 2007 tentang
Pedoman
Pelaksanaan promosi
kesehatan di
Puskesmas
4. Keputusan menteri
kesehatan RI No.1529
tahun 2010 tentang
pedoman Desa dan
Kelurahan siaga Aktif
5. Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.74
tahun 2014 tentang
Puskesmas
6. Buku Pedoman
pengembangan Desa
Siaga Provinsi
Sulawesi Selatan
untuk kader dan
petugas tahun 2010
7. Peraturan Menteri
Kesehatan RI no. 46
tahun 2014 tentang
Informasi Kesehatan.
5.2.3 1. Kepmenkes RI no.128 Tersedia Digunakan
tahun 2004 tentang
Kebijakan Dasar
Puskesmas
2. Pedoman
Perencanaan Tingkat
Puskesmas, Dirjen
Bina Kesmas Depkes
RI Tahun 2006
3. Undang undang
no.36 tahun 2009
tentang kesehatan
5.3.3 1. Panduan upaya UKM Tersedia Digunakan
Puskesmas, Depkes
RI, 2007
2. Permenkes RI No.75
tahun 2014 tentang
Puskesmas
5.4.1 Pedoman Tersedia Digunakan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas
5.4.2 Undang – undang no.36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
kesehatan
no.36 tahun 2009
tentang kesehatan
2. Peraturan menteri
kesehatan RI tahun
2014 tentang
peraturan
masyarakat
3. Undang – undang
no.36 tentang
kesehatan
4. Permenkes No.75
tahun 2014 tentang
Kesehatan
no.36 tahun 2009
tentang kesehatan
no.36 tahun 2009
tentang kesehatan
5.7.1 1. Permenkes RI Tersedia Digunakan
No.128/Menkes/SK/
II/2004 tentang
Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan
Masyarakat
2. Permenkes RI no.74
tahun 2014 tentang
PKM
no.36 tahun 2009
tentang Kesehatan
2. UU RI no.25 tahun
2009 tentang
Pelayanan Publik
2014 tentang
Puskesmas
4. Peraturan Menteri
Pendayagunaan
Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrat
No.16 tahun 2014
tentang Pedoman
Survey Kepuasan
Masyarakat terhadap
penyelenggaraan
pelayanan publik
7.1.3 Undang-undang No.36 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 tentang
Kesehatan
7.2.1 Standar profesi Tersedia Digunakan
pelayanan medis,
standar asuhan
keperawatan
2008 tentang Rekam
Medis
2. Permenkes 290 Tersedia Digunakan
tentang Informed
Consent
7.2.3 Pedoman Triase Tersedia Digunakan
7.3.2 Standar Peralatan klinis Tersedia Digunakan
di Puskesmas
7.6.1 Pedoman Pelayanan Tersedia Digunakan
Klinis dari Organisasi
profesi
7.6.2 Panduan kewaspadaan Tersedia Digunakan
universal
8.1.1 1. Pedoman Praktik Tersedia Digunakan
Laboratorium
Kesehatan yang benar
2. Pedoman akreditasi Tersedia Digunakan
laboratorium
Puskesmas
3. Modul pelatihan Tersedia Digunakan
tehnis tenaga
laboratorium di
Puskesmas
8.2.2 Pedoman Penggunaan Tersedia Digunakan
Psikotropika dan
narkotika
9.1.1 Pedoman Keselamatan Tersedia Digunakan
Pasien
9.3.1 1. Pedoman Pemeriksaan Tersedia Digunakan
fisik diagnostik
2. Pedoman Pemeriksaan Tersedia Digunakan
penunjang medik
3. Pedoman pengobatan Tersedia Digunakan
Dasar
4. Pedoman Pengobatan Tersedia Digunakan
Nasional
5. Pedoman PI/UP Tersedia Digunakan
Kepala UPTD Puskesmas Takalala,
Maesara Kadir, SKM

NIP. 196606211986031007

04 - Berkas Usulan Survei

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

04 - Berkas Usulan Survei

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS PERMOHONAN

SURVEI RE-AKREDITASI PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS TAKALALA KECAMATAN MARIORIWAWO

UPTD Puskesmas Takalala adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas

II. HASIL SELF ASSESMENT (terlampir)

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPTD PUSKESMAS TAKALALA

Alamat web www.pkmtakalala.soppengkab.go.id

Alamat web www.dinkes.soppengkab.go.id

IV. PEMANGKU JABATAN

MAESARA KADIR, SKM

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Jenis survey organisasi penilaian mutu

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting,

Surat izin penyelenggaraan

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah Jenis Tenaga yang PNS Non Jumlah

1. Presentase Penderita gangguan 21%

1. Pos UKK terbentuk 100%

2. Pos UKK menuju simasker 100%

3. Pembinaan Pos UKK 100%

F. Program perkesmas 100%

VIII. SARANA PUSKESMAS (terlampir)

LAMPIRAN 8 (PEMERIKSAAN FASILITAS)

Fasilitas Yang Tersedia di UPTD Puskesmas Takalala Tahun 2018

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

kinerja pemberi layanan klinis. Pemberi layanan klinis bekerja sesuai

prosedur dan lebih memperhatikan standar keselamatan pasien. Adanya

koordinasi dengan pihak Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng juga sangat

membantu peningkatan mutu klinis dengan merespon permintaan pelatihan

terkait mutu dan keselamatan pasien. Salah satunya dengan terlaksananya

pelatihan keselamatan pasien untuk petugas di puskesmas.

1. PenanggungJawab permohonan (contact person):

NamaLengkap MAESARA KADIR, SKM

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Kota Provinsi :

Jarak Ibu Kota Provinsi ke Puskesmas : 160 Km, (Perjalanan mobil)

Jarak Puskesmas ke Hotel : 17 km, (perjalanan mobil)

Tidak ada penerbangan ke kota lokasi Puskesmas

Diperlukan perjalanan darat 160 km ( + 4 jam)

Jenis hotel yang disediakan untuk surveior

Nama Hotel Grand Saota

SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maesara Kadir, SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Alamat : Desa Watu, Kec. Marioriwawo, Kab. Soppeng

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey re-akreditasi di UPTD

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey re-akreditasi berlangsung;

Takalala, 12 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Takalala

Maesara Kadir, SKM

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

TENAGA TENAGA YANG

Takalala, 12 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Takalala,

Maesara Kadir, SKM

LEMBAR KERJA PERATURAN DAN

Takalala, 12 Maret 2019