Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO


Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT KETERANGAN BEBAS TATTO

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Christina Paulina Zully Lang


NIP : 19900725 201902 2 012
SIP : Dinkes/ 440.02/217/SIP.Dr/5318/III/2019
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini menerangkan bahwa pasien di bawah ini :

Nama Lengkap : Aniswatun


Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Langga Lero, Desa Langga Lero, Kec. Kota Tambolaka
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, makan disimpulkan bahwa Tidak Ditemukan Tanda Tatto pada
seluruh tubuh.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tambolaka, 27 Maret 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Christina Paulina Zully Lang


NIP.19900725 201902 2 012
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO
Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT KETERANGAN BEBAS TATTO

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Agustinus M. Silaban


NIP : 19850426 201902 1 004
SIP : Dinkes/ 440.02/340/SIP.Dr/5318/V/2019
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini menerangkan bahwa pasien di bawah ini :

Nama Lengkap : Firmandra Victor Maha


Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kalembu Uru, Desa Bila Cenge, Kec. Kodi Utara
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, makan disimpulkan bahwa Tidak Ditemukan Tanda Tatto pada
seluruh tubuh.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tambolaka, 13 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Agustinus M. Silaban


NIP 19850426 201902 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO
Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT KETERANGAN BEBAS TATTO

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Dokter Pemeriksa
Nama : dr. Yacobus B. Da Costa
NIP : 19830113 201412 1 001
SIP : Dinkes/440.02/292/SIP.Dr/5318/IV/2019
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa pasien di bawah ini :

Nama Lengkap : Gabriella Jessicca Claudia Gera

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Jln. Akasia, Kec. Kota Tambolaka

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, makan disimpulkan bahwa Tidak Ditemukan Tanda Tatto pada
seluruh tubuh.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

. Tambolaka, 26 Juli 2022


Dokter Pemeriksa

dr. Yacobus B. Da Costa


NIP. 19830113 201412 1 00
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO
Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT KETERANGAN BEBAS TATTO

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokter Pemeriksa
Nama : dr. Edward Jenerd Cornelis Munde
NIP : 19940226 202203 1 006
SIP : DPMPTSPTKT/18/SIPDr/SBD/IV/2022
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa pasien di bawah ini :

Nama Lengkap : Martina Delvina Talu


Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Puu Mawo, Desa Kabali Dana, Kec. Wewewa Barat
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, makan disimpulkan bahwa Tidak Ditemukan Tanda Tatto pada
seluruh tubuh.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tambolaka, 13 Juni 2022


Dokter Pemeriksa

dr. Edward Jenerd Cornelis Munde


NIP. 19940226 202203 1 006

Anda mungkin juga menyukai