No. Dok.

:
PT. PRADIKSI GUNATAMA
Tanggal
CORPORATE HR DIVISION
JUDUL FORM LAMARAN KERJA

I DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : Susilo Sudarman, SH
2 Nama Panggilan : Silo
3 Jenis kelamin : Laki-Laki FOTO
4 Alamat sesuai KTP :
Desa/Kelurahan : Desa Suatang RT : 9 RW : 0
Kecamatan : Paser Belengkong
Kabupaten : Paser
Provinsi : Kalimantan Timur
5 Alamat Domisili :
Desa/Kelurahan : Kerang RT : RW :
Kecamatan : Batu Engau
Kabupaten : Paser
Provinsi : Kalimantan Timur
6 Tempat / Tanggal Lahir : Jombor, 29 Oktober 1987
7 Agama : Islam
8 Kewarganegaraan : Indonesia
9 Status Perkawinan : Kawin
10 Nomor KTP : 6401032911870001
11 Email : sudarmansusilo87@gmail.com
12 Nomor Handphone : 081255408989 Nomor WhatsApp : 081255408989
13 Media Sosial : FB : INSTAGRAM :
Twitter : LinkedIn :
14 Nomor NPWP : 46.221.506.2-726.000
*) Coret yang tidak perlu

II RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun Nilai /
Jenjang Sekolah Nama Sekolah Jurusan Kota/Provinsi No. Telepon
Lulus IPK
SD SDN 007 Passer Belengkong KAL-TIM 2001
SLTP SLTPN 02 PASER BELENGKONG KAL-TIM 2004
SLTA SMKN 1 TANAH GROGOT SEKERTARIS KAL-TIM 2007
PERGURUAN TINGGI UNIVERSITAS DARUL' ULUM S1 HUKUM JAWA TIMUR 2012
PASCA SARJANA

III PELATIHAN
Jenis Pelatihan Penyelengara Lama Tahun Atas Biaya

IV KEMAMPUAN BAHASA
Jenis Bahasa Asing Membaca ** Berbicara ** Menulis **

Jenis Bahasa Daerah Membaca ** Berbicara ** Menulis **

Bahasa Jawa Lancar Lancar sedang

**) Isi dengan kategori : Lancar / Sedang / Kurang

Hal. 1 dari 4
V INFORMASI PENDIDIKAN
1 Prestasi / karya luar biasa yang pernah Saudara peroleh selama pendidikan ( mis : Juara Kelas, Lulus dengan sangat
memuaskan, Juara lomba karya ilmiah, dll)
a. tahun

b. tahun

c. tahun

2 Siapakah yang membiayai pendidikan Saudara ?

MANDIRI

3 Tulisan / karya ilmiah yang pernah Saudara tulis (skripsi, artikel, buku, dll)

PERJANJIAN PERKAWINAN MENURUT UNDANG-UNDANG NOMOR 1 TAHUN 1974 DAN KITAB UNDANG-UNDANG HUKUM PERDATA

VI RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Perusahaan Alamat Jabatan Tahun Kerja Telepon
PT. INDOMAS PASER LONG IKIS STAFF LEGAL 2016
PT. PALMA LABURAN STAFF HUMAS 2013
LBH PARAMARTA BALIKPAPAN ANGGOTA 2021

1 Apa sebab saudara meninggalkan pekerjaan terakhir ? HABIS MASA KONTRAK KERJA

Mencari Pengalaman dan suasana di lingkungan kerja lain

2 Prestasi luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama bekerja ?

3 Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan kedudukan Saudara di tempat kerja terakhir !
STAFF LEGAL

Hal. 2 dari 4
VII AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN
1 Keanggotaan dalam organisasi / lembaga :
Nama Organisasi Tempat Jabatan Masa Bakti
LBH PARAMARTA BALIKPAPAN ANGGOTA 2016-SSEKARANG

2 Kegiatan pada waktu luang / hobby ? BERKEBUN

3 Surat kabar atau majalah yang sering dibaca : MERDEKA.COM, DETIK.COM. KOMPAS.COM
Topik yang diminati untuk dibaca : HUKUM, ENTERTAIMAN

VIII SUSUNAN KELUARGA

1 Saat ini Saudara tinggal di rumah :
√ Sendiri Orang tua Saudara Kos / sewa Lainnya : ………………

2 Susunan keluarga saudara (termasuk Diri Anda Sendiri) :

Hubungan Keluarga Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah SUGIYONO 1959 SMP PETANI/PEKEBUN
Ibu MARMI 1968 SMP MENGURUS RUMAH TANGGA
Saudara 1 EDI DERMAWAN 1979 SMA PETANI/PEKEBUN
Saudara 2 JOHAN 1982 SMA PETANI/PEKEBUN
Saudara 3 SUSILO SUDARMAN 29 OKTOBER 1987 S1 HUKUM SWASTA
Saudara 4
Saudara 5
Hubungan Keluarga Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/Istri SUMARTILA 26 AGUSTUS 1988 DIII KEBIDANAN PNS
Anak - 1 AFFAN ARSALAN 28 MARET 2015 SEDANG SEKOLAH SD PELAJAR
Anak - 2
Anak - 3
Anak - 4
Anak - 5

Hubungan Keluarga Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan

Ayah mertua ESRA 12 JUNI 1966 TAMAT SD PETANI/PEKEBUN
Ibu Mertua HAWATI 06 JUNI 1966 TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA
IX HAL-HAL LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN PEKERJAAN
1 Darimana Anda mengetahui lowongan kerja di PT EAS Group ?
Iklan surat kabar √ Teman Lainnya

Iklan online Acara di universitas

2 Alasan Saudara melamar di perusahaan ini : MAU KERJA

Perusahaan besar dan pesat perkembangannya

3 Bidang kerja yang diminati (sesuai dengan prioritas anda) :
a) LEGALITAS
b)
c)

4 Apakah Saudara bersedia untuk :

a) Menjalani masa percobaan : Ya / Tidak
b) Bertugas keluar kota : Ya / Tidak
c) Ditempatkan diluar kota : Ya / Tidak
Dimutasi ke Unit Usaha
d)
EAS Group : Ya / Tidak
5 Berapa besarkah penghasilan Saudara sebulan dan fasilitas apa saja yang di peroleh saat ini ?
a) Gaji pokok : h) Komunikasi :
Nett / Gross i) Tunjangan lain :
b) Uang makan : j) THP fixed /tahun
c) Uang transport : k) Bonus /tahun :
d) THR : - Range perusahaan : :
e) Kesehatan : - Max. didapatkan :
f) COP : l) Take Home Pay /
g) Kacamata : Bulan :

7 Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa saja yang Anda harapkan ?
Rp 8.000.000

Hal. 3 dari 4
 X LAIN-LAIN
1 Pernahkah Saudara menderita sakit keras atau menular ? Ya / Tidak
Kalau pernah, sebutkan nama penyakit, lama sakit dan kapan menderita !

2 Pernahkah Saudara mengalami kecelakaan berat ? Ya / Tidak

Kalau pernah, sebutkan kejadian dan kapan terjadinya ?

3 Apa golongan darah Saudara ? A+

4 Jenis kendaraan yang Saudara gunakan : MOTOR DAN MOBIL

Siapa pemiliknya : PRIBADI
Jenis SIM yang Saudara miliki : C DAN A

5 Karyawan yang Saudara kenal di Perusahaan / Group ini : PAK DEDI HARI SUPRIANRO
Hubungan dengan Saudara : TEMAN

6 Pernahkah Saudara diproses sebagai calon karyawan di EAS Group ? Pernah / Tidak
Jika pernah : Nama Perusahaan :
Waktu :
Posisi :

7 Tuliskan dua nama yang dapat dihubungi untuk memberikan referensi bagi lamaran Saudara :
Nama Alamat Hubungan No. Telpon

ACHMADI (DIR. BUMDES) DESA TEBRU PASER DAMAI KELUARGA 85252234876

8 Tuliskan dua nama yang dapat dihubungi sehubungan dengan korespondensi tentang lamaran Saudara :
Nama Alamat Hubungan No. Telpon

9 Sebutkan beberapa kelebihan yang Saudara miliki sehubungan dengan jabatan yang Saudara lamar :
PERCAYA DIRI, DAPAT BEKERJA DALAM TIM, KOMITMEN TINGGI PADA PEKERJAAN

10 Sebutkan beberapa kekurangan yang Saudara miliki sehubungan dengan jabatan yang Saudara lamar :

11 Berikan Alasan Mengapa Saudara Harus diterima diperusahaan kami :

KARENA PERUSAHAAN INI MEMILIKI REPUTASI YANG BAIK

12 Apakah saat ini Anda sedang diproses seleksi ditempat lain ? Ya / Tidak
Bila Iya, Sebutkan nama perusahaan dan posisinya :

Formulir lamaran kerja ini Saya isi dengan sejujurnya sesuai dengan kenyataan yang ada.
Apabila di kemudian hari ternyata ada keterangan yang tidak benar, Saya bersedia ditindak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di perusahaan ini.

Tempat : KERANG
Tanggal : 02 November 2022

SUSILO SUDARMAN

Hal. 4 dari 4